Depresja okołoporodowa

Temat depresji okołoporodowej nadal rzadko pojawia się na forum publicznym, ale coraz częściej mówi się o zaburzeniach psychosomatycznych związanych z ciążą i połogiem, które mogą mieć poważne konsekwencje, zarówno dla przyszłej matki, jak również dziecka.

Różnorodność symptomów oraz niechęć, a nawet wstyd związany z ujawnieniem schorzenia sprawiają, że problem depresji okołoporodowej jest słabo rozpoznawalny. Szacuje się, że nawet 80 proc. kobiet w okresie ciąży doświadcza krótkotrwałych zaburzeń nastroju. Większość z nich ma niegroźny przebieg i ustępuje samoistnie, ale u 10 proc. przyszłych matek może rozwinąć się groźna w skutkach depresja poporodowa. Przyczyny związane są przede wszystkim z czynnikami biologicznymi. Poród stanowi dla organizmu kobiety ogromny wysiłek fizjologiczny, towarzyszy mu ból, zmęczenie, ubytek krwi, utrata masy ciała i zaburzenia hormonalne. Specjaliści zwracają także uwagę na predyspozycje genetyczne oraz rolę wcześniejszych, często nieprzyjemnych doświadczeń z przeszłości (związanych m.in. z zespołem napięcia przedmiesiączkowego i komplikacjami przy poprzednich porodach). Nie wykazano natomiast związku pomiędzy występowaniem depresji okołoporodowej, a wykształceniem i statusem społecznym rodziców, płcią dziecka czy typem samego porodu.


Istotne są również dolegliwości związane z laktacją oraz bezsenność powszechnie występująca w okresie karmienia. Nie bez wpływu pozostaje także ewolucja systemu wartości młodej matki. Zmieniają się priorytety oraz kontakt kobiety z otoczeniem. Konieczne staje się podjęcie nowych obowiązków, często potrzebna bywa korekta planów życiowych. Może to budzić sprzeczne emocje i rodzić potencjalne konflikty.


Syndrom baby blues

Na ten zespół niespecyficznych objawów związanych z macierzyństwem literatura znalazła określenie smutek lub przygnębienie poporodowe. Syndrom sam w sobie nie jest chorobą, co nie zmienia faktu, że może przekształcić się w zaburzenia o znacznie cięższym przebiegu. Baby blues pojawia się zwykle w 3-5 dobie po porodzie, po upływie tygodnia objawy się zmniejszają, a po dwóch tygodniach z reguły całkowicie ustępują. Fizyczne symptomy syndromu to bóle głowy i klatki piersiowej, skurcze kończyn, przyśpieszony oddech i tachykardia. Pojawiają się zaburzenia ośrodkowej regulacji rytmów biologicznych związanych z podwzgórzem, stąd zakłócenia snu i czuwania, nieregularność lub zanik cyklu miesiączkowego oraz zmiany hormonalne. Te ostatnie uwarunkowane są głównie gwałtownym spadkiem stężenia kortykotropiny odpowiadającej m.in. za regulację ciśnienia tętniczego i przygotowanie organizmu kobiety do stresu związanego z porodem. Tezę tę zdaje się potwierdzać badanie, w którym grupę kobiet cierpiących na baby blues lub depresję poddano stymulacji hormonalnej analogicznej do tej, która występuje w okresie ciąży. Jak się okazało, u ponad 60 proc. pacjentek w porównaniu z grupą kontrolną (bez depresji w wywiadzie) stwierdzono występowanie zaburzeń nastroju.

Nastawienie kobiety w stosunku do dziecka można podzielić na 2 zasadnicze fazy. W pierwszym okresie (tzw. taking in), tuż po porodzie matka często nie chce zajmować się dzieckiem, jest skupiona na sobie i rozdrażniona. Istotne zmiany następują dopiero w kolejnym etapie (tzw. faza taking hold). Pamiętajmy, że obojętność kobiety w pierwszych 72 godzinach połogu nie jest jeszcze uznawana za syndrom smutku poporodowego. Baby blues trwa nieco dłużej, a główne objawy to obok obniżenia nastroju i apatii, zaburzenia lękowe, które często przeplatają się ze wzmożoną aktywnością i pobudzeniem psychoruchowym.


Rozpoznanie depresji okołoporodowej

Ocenia się, że depresja okołoporodowa może wystąpić u co 8 młodej kobiety. Liczba nowych przypadków schorzenia wykazuje obecnie tendencję rosnącą, na co wpływ mają przede wszystkim uwarunkowania społeczne. Większa liczba rozwodów, wzrost kosztów utrzymania, przepracowanie, stres i chroniczne przemęczenie obojga rodziców mogą niewątpliwie przyczynić się do rozwoju zaburzeń nastroju u młodej matki. Jeśli dodamy do tego inne czynniki ryzyka (np. epizody depresji w przeszłości, syndrom baby blues, silna euforię w pierwszych dniach po porodzie) ryzyko wystąpienia schorzenia rośnie nawet dwukrotnie.

Rozpoznanie depresji okołoporodowej opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu internistycznego i badaniach fizykalnych. Istotna jest ocena funkcji tarczycy - przyjmuje, że zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tego gruczołu mogą negatywnie oddziaływać na nastrój kobiety. Każdą z pacjentek należy zapytać o objawy silnego pobudzenia lub nerwicy występujące nieprzerwanie przez 4 dni po porodzie. Pozytywne odpowiedzi mogą bowiem sugerować rozwój psychozy poporodowej, stanowiącej zagrożenie dla życia matki i dziecka. Początek choroby przypada zwykle na pierwsze 2 tygodnie połogu, a najgroźniejsze symptomy (m.in. halucynacje wzrokowe i węchowe, urojenia, nasilona gonitwa myśli) wymagają niezwłocznej interwencji psychiatrycznej.

Pomocna w ocenie stanu psychicznego młodej matki może okazać się również Edynburska Skala Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS). Jest to kwestionariusz składający się z 10 pytań testowych przeznaczony do samodzielnego wypełniania. Wynik na poziomie 9-10 punktów traktuje się obecnie jako potwierdzenie rozpoznania schorzenia.


Leczenie farmakologiczne i psychoterapia

W leczeniu stosuje się przede wszystkim preparaty przeciwdepresyjne (tab. 3). Ze względu na relatywnie wysoki profil bezpieczeństwa sugeruje się rozpoczęcie terapii od selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Należy pamiętać, że zwiększona wrażliwość młodych matek na wystąpienie działań niepożądanych determinuje zastosowanie dawek o połowę niższych niż u pozostałych chorych (np. 25 mg sertraliny, 10 mg paroksetyny na dobę). Jeśli farmakoterapia przynosi spodziewane rezultaty, leczenie należy kontynuować przez kolejne 6 miesięcy. Warto zwrócić uwagę, że średni czas trwania depresji okołoporowej wynosi 7 miesięcy. Przyjmuje się również, że nawet u 80 proc. pacjentek, które odstawiły leki, mogą pojawić się epizody nawrotu schorzenia. Dlatego też w niektórych przypadkach wskazane jest przedłużenie czasu trwania leczenia.

Coraz większe zainteresowanie specjalistów budzi również zastosowanie terapii hormonalnej. Wykazano, że miesięczna kuracja 17-estradiolem w dawce 200 µg dziennie znacznie zmniejsza objawy schorzenia. Skuteczność nie jest jednak w pełni potwierdzona - jak się okazało, ponad połowa badanych równolegle przyjmowała leki przeciwdepresyjne, więc niezwykle trudno ocenić efektywność samego estradiolu.

Wszystkie preparaty przyjmowane przez matkę są wydzielane z mlekiem, stąd może pojawić się ryzyko wystąpienia objawów ubocznych również u noworodka (odnotowano m.in. wystąpienie kolki niemowlęcej u dzieci matek leczonych fluoksetyną). Ze względów etycznych nie można jednak przeprowadzić szerszych badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa leków przeciwdepresyjnych przy utrzymanej laktacji. Istotne jest zatem ustalenie minimalnej dawki skutecznej i wnikliwa obserwacja dziecka.

Ważnym elementem leczenia zaburzeń nastroju jest również psychoterapia. Badanie przeprowadzone na grupie 120 kobiet potwierdziło, że leczenie tego typu składające się z 12 sesji skutecznie znosi objawy depresji poporodowej. Psychoterapia często towarzyszy farmakoterapii - jest wówczas próbą szybkiego przyniesienia ulgi i uporania się z kryzysem. Pamiętajmy bowiem, że działanie leków przeciwdepresyjnych nie jest natychmiastowe, a objawy schorzenia ustępują stopniowo. W obecnym warunkach istotnym problemem jest jednak brak refundacji oraz niewielka dostępność różnorodnych form psychoterapii, szczególnie dla kobiet ze środowisk wiejskich.

Autor: mgr farm. Michał Pstrągowski, farmaceuta praktyk