Durogesic

  • Skład

    Każdy system transdermalny uwalnia odpowiednio 12,5 µg, 25 µg, 50 µg, 75 µg lub 100 µg fentanylu na godzinę. Każdy z plastrów zawiera odpowiednio 2,1 mg, 4,2 mg, 8,4 mg, 12,6 mg i 16,8 mg fentanylu.

  • Działanie

    System transdermalny dostarczający do krążenia ogólnego fentanyl, silny opioidowy lek przeciwbólowy, w sposób ciągły przez 72 h. Fentanyl ma duże powinowactwo do receptorów opioidowych mi. Główne działanie terapeutyczne to działanie przeciwbólowe i uspokojenie. Minimalne skuteczne stężenie leku w surowicy (wywołujące działanie przeciwbólowe) u pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami wynosi 0,3-1,5 ng/ml. Częstość występowania działań niepożądanych zwiększa się, gdy stężenia fentanylu w surowicy wynoszą powyżej 2 ng/ml. Zarówno minimalne stężenie skuteczne, jak i stężenie, przy którym występują objawy toksyczności, zwiększają się wraz z narastaniem tolerancji na lek. Lek wykazuje typowe dla opioidów działania: zahamowanie ośrodka oddechowego, zwężenie źrenic, nudności i wymioty, spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego oraz zmniejszone wydzielanie i zwiększone napięcie mięśniowe w obrębie zwieraczy przewodu pokarmowego, może pojawić się działanie euforyzujące i hamowanie kaszlu oraz wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Plaster zbudowany jest z warstwy ochronnej (na zewnątrz) i dwóch warstw czynnościowych: poliestrowej warstwy zewnętrznej i zawierającej fentanyl, poliakrylowej warstwy przylepnej. Po naklejeniu na skórę pierwszego plastra, stężenie fentanylu we krwi zwiększa się stopniowo, stabilizuje się między 12 a 24 h i utrzymuje się na względnie stałym poziomie przez 72 h. Uzyskiwane stężenia fentanylu w surowicy są proporcjonalne do wielkości zastosowanego plastra. Na koniec drugiej 72 h aplikacji osiągany jest stan stacjonarny stężenia fentanylu, który utrzymuje się podczas dalszych aplikacji tego samego rozmiaru plastra. Fentanyl wiąże się z białkami osocza w ok. 84%. Jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowany głównie z udziałem CYP3A4. Skóra nie metabolizuje fentanylu podawanego przezskórnie - 92% dawki dostarczonej przez system transdermalny pojawia się jako niezmieniony fentanyl w krążeniu ustrojowym. Po usunięciu plastra stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się stopniowo o ok. 50% w ciągu 17 h (13-22 h), jeżeli plaster stosowany był przez 24 h. Po 72 h aplikacji średni T0,5 wynosi 20-27 h. Podczas 72 h dożylnego podawania fentanylu ok. 75% dawki wydalane jest w moczu, głównie w postaci metabolitów, poniżej 10% w postaci niezmienionej. Ok. 9% dawki wydalane jest z kałem, głównie w postaci metabolitów.

  • Wskazania

    Leczenie bólu przewlekłego oraz bólu opornego na leczenie, wymagającego podawania leków opioidowych.

  • Przeciwwskazania

    Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ostry lub pooperacyjny ból ze względu na brak możliwości dostosowania dawki w krótkim czasie oraz związanego z tym ryzyka wystąpienia ciężkich i zagrażających życiu zaburzeń oddechowych. Ciężka depresja oddechowa.

  • Środki ostrożności

    Preparat nie może być stosowany w leczeniu bólu ostrego lub pooperacyjnego ze względu na brak możliwości dostosowania dawki w krótkim czasie oraz związanego z tym ryzyka wystąpienia ciężkich i zagrażających życiu zaburzeń oddechowych. Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane powinni być monitorowani przez 24 h po usunięciu plastra, ponieważ stężenie fentanylu w surowicy krwi zmniejsza się stopniowo, o ok. 50% w ciągu 17 h (zakres 13-22 h). W przypadku zmiany z jednego systemu transdermalnego na inny system transdermalny zawierający fentanyl, w celu zapewnienia ciągłości działania przeciwbólowego i bezpieczeństwa pacjenta zaleca się dodatkowy nadzór lekarski oraz szczegółowe wyjaśnienie pacjentowi sposobu stosowania (tak jak przy pierwszym ustalaniu dawki skutecznej klinicznie). W bardzo rzadkich przypadkach zastosowanie preparatu jako inicjującej terapii opioidami (nawet w najniższej dostępnej dawce) u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów wiązało się z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej i (lub) zgonu. Zaleca się, aby preparat był stosowany u pacjentów, którzy wykazali tolerancję na opioidy. Pacjenci powinni być obserwowani, czy nie występuje u nich zaburzenie czynności ośrodka oddechowego. Depresja ośrodka oddechowego może utrzymywać się po usunięciu plastra. Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji oddechowej zwiększa się w przypadku stosowania większej dawki. Leki działające na o.u.n. mogą nasilać depresję ośrodka oddechowego. Jednoczesne stosowanie preparatu z inhibitorami CYP3A4 (np.: rytonawir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycyna, klarytromycyna, nelfinawir, nefazodon, werapamil, diltiazem i amiodaron) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także może spowodować ciężką depresję ośrodka oddechowego. W takich sytuacjach zaleca się zapewnienie pacjentowi specjalnej opieki oraz uważną obserwację stanu chorego. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i przezskórnie podawanego fentanylu, chyba że istnieje możliwość dokładnego monitorowania stanu pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej, w razie konieczności należy dostosować dawki leków. U pacjentów z POChP lub innymi chorobami płuc mogą wystąpić bardziej nasilone działania niepożądane. U takich pacjentów leki z tej grupy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego i zwiększać opór w drogach oddechowych. W przypadku powtarzanego stosowania opioidów, takich jak fentanyl, może rozwinąć się tolerancja na lek oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne. Ryzyko rozwoju patologicznych zachowań związanych ze stosowaniem leku było większe u pacjentów bez choroby nowotworowej z bólem przewlekłym niż u pacjentów z bólem przewlekłym, spowodowanym chorobą nowotworową. Jatrogenne uzależnienie po stosowaniu opioidów występuje rzadko. U pacjentów z wcześniejszym uzależnieniem od leków lub alkoholu występuje większe ryzyko rozwoju uzależnienia lub nadużywania opioidów. Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka nadużywania opioidów wciąż mogą być właściwie leczeni postaciami opioidów o zmodyfikowanym sposobie uwalniania substancji czynnej, jakkolwiek będą wymagali monitorowania objawów przedmiotowych i podmiotowych niewłaściwego stosowania preparatu, jego nadużywania lub uzależnienia się od niego. Fentanyl można przedawkować, podobnie jak innych agonistów receptorów opioidowych. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie preparatu może skutkować przedawkowaniem i (lub) śmiercią. Preparat powinien być stosowany z dużą ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na ośrodkowe skutki retencji CO2, np. u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, z zaburzeniami świadomości lub w śpiączce. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z nowotworami mózgu. Preparat powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią. Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i (lub) hipowolemię. Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z zaburzeniami czynności nerek należy obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę leku. W przypadku zwiększenia się temperatury skóry do 40st.C, stężenie fentanylu w surowicy może zwiększyć się o 1/3. Z tego względu pacjentów, u których wystąpi gorączka, powinno się monitorować pod kątem wystąpienia działań niepożądanych typowych dla opioidów, a w razie konieczności dostosować u nich dawkę preparatu. Istnieje możliwość zależnego od temperatury zwiększonego uwalniania fentanylu z systemu transdermalnego, skutkującego prawdopodobnym przedawkowaniem i śmiercią. Przyłożenie ciepła do systemu transdermalnego Durogesic powodowało zwiększenie wartości AUC o 120% oraz średnich wartości Cmax o 61%. Należy unikać nadmiernej ekspozycji miejsca przylepienia plastra na zewnętrzne źródła ciepła, takie jak podgrzewane poduszki, butelki z gorącą wodą (termofory), elektrycznie podgrzewane koce, ogrzewane łóżka wodne, nagrzewające lub opalające lampy, długie gorące kąpiele, sauna, kąpiele w gorących źródłach, czy intensywne opalanie. Pacjenci w podeszłym powinni być uważnie obserwowani pod kątem wystąpienia objawów toksyczności fentanylu, a w razie konieczności należy u nich zmniejszyć dawkę leku. Nie należy stosować preparatu u dzieci, u których nie stosowano wcześniej opioidów. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem preparatu u dzieci poniżej 2 rż.; preparat należy podawać wyłącznie dzieciom w wieku 2 lub więcej lat tolerującym opioidy. U dzieci, aby uniknąć przypadkowego połknięcia przez dziecko, należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca aplikacji oraz kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu u pacjentów z miastenią, gdyż mogą wystąpić niepadaczkowe reakcje miokloniczne. Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym, agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie działania (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) z preparatem nie jest zalecane. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu z lekami wpływającymi na serotoninergiczny układ neuroprzekaźnikowy (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny SSRI, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny SNRI, leki zaburzające metabolizm serotoniny, w tym inhibitory MAO), ze względu na możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego (w razie podejrzenia wystąpienia tego zespołu fentanyl należy odstawić).

  • Ciąża i laktacja

    Nie stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Istnieją doniesienia o występowaniu charakterystycznego dla opioidów zespołu z odstawienia u noworodków matek, które przewlekle stosowały preparat podczas ciąży. Nie zaleca się stosowania preparatu w okresie okołoporodowym, gdyż nie powinien być stosowany do kontroli ostrego bólu pooperacyjnego. Ponadto, ze względu na fakt, że fentanyl przenika przez łożysko, zastosowanie w okresie okołoporodowym może wywołać depresję oddechową u noworodka. Fentanyl przenika do mleka matki i może powodować sedację i (lub) depresję oddechową u dziecka karmionego piersią - nie należy karmić piersią podczas stosowania preparatu oraz przez przynajmniej 72 h od usunięcia plastra.

  • Efekty uboczne

    Bardzo często: senność, ból i zawroty głowy, nudności, wymioty, zaparcie. Często: nadwrażliwość, jadłowstręt, bezsenność, depresja, lęk, splątanie, omamy, drżenie, parestezje, kołatanie serca, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, duszność, biegunka, suchość w ustach, ból brzucha, ból w nadbrzuszu, niestrawność, nadmierna potliwość, świąd, wysypka, rumień, kurcze mięśni, zatrzymanie moczu, zmęczenie, obrzęki obwodowe, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie zimna. Niezbyt często: pobudzenie, dezorientacja, nastrój euforyczny, niedoczulica, napady drgawkowe (w tym drgawki kloniczne i napady typu grand mal), niepamięć, zmniejszony poziom świadomości, utrata świadomości, niewyraźne widzenie, bradykardia, sinica, niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa, zespół zaburzeń oddechowych, niedrożność jelit, wyprysk, alergiczne zapalenie skóry, choroby skóry, zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, drganie mięśni, zaburzenia erekcji, zaburzenia funkcji seksualnych, odczyn w miejscu podania, objawy grypopodobne, uczucie zmian temperatury ciała, gorączka, nadwrażliwość w miejscu podania, zespół z odstawienia. Rzadko: zwężenie źrenic, bezdech, hipowentylacja, niedrożność jelit częściowa, zapalenie skóry lub wyprysk w miejscu podania. Częstość nieznana: wstrząs anafilaktyczny, reakcje anafilaktyczne, reakcje rzekomoanafilaktyczne, zwolnienie rytmu oddychania. Podobnie jak w przypadku innych opioidowych leków przeciwbólowych, w przypadku powtarzanego stosowania preparatu, może rozwinąć się tolerancja na lek oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne. Możliwe jest również wystąpienie u niektórych pacjentów objawów z odstawienia (takich jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i dreszcze) po zamianie dotychczas stosowanych opioidów na preparat lub jeżeli leczenie zostało nagle przerwane. Istnieją bardzo rzadkie doniesienia, że u noworodków matek, które przewlekle stosowały preparat w trakcie ciąży, występował charakterystyczny dla nich zespół z odstawienia. Profil działań niepożądanych u dzieci i młodzieży leczonych preparatem jest podobny do tego, który obserwowany jest u dorosłych. W populacji dzieci nie zidentyfikowano czynników ryzyka innych niż te, które związane były z zastosowaniem opioidów w celu zmniejszania bólu związanego z ciężką chorobą. Bardzo częstymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi w badaniach klinicznych u dzieci były gorączka, wymioty oraz nudności.

  • Działanie z innymi lekami

    Jednoczesne stosowanie innych leków działających hamująco na o.u.n., takich jak opioidy, leki uspokajające, leki nasenne, leki do znieczulenia ogólnego, pochodne fenotiazyny, trankwilizery, leki zmniejszające napięcie mięśniowe, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym lub napojów alkoholowych może spowodować dodatkowe działanie hamujące. Może w związku z tym wystąpić hipowentylacja, niedociśnienie, głęboka sedacja, śpiączka lub zgon. Z tego powodu stosowanie którejkolwiek z wymienionych powyżej substancji u pacjenta otrzymującego preparat wymaga specjalnej obserwacji pacjenta i opieki nad chorym. Jednoczesne stosowanie przezskórnie podawanego fentanylu z inhibitorami CYP3A4 (np.: rytonawir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, worykonazol, troleandomycyna, klarytromycyna, nelfinawir, nefazodon, werapamil, diltiazem i amiodaron) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także może spowodować ciężką depresję ośrodka oddechowego - zaleca się zapewnienie pacjentowi specjalnej opieki oraz uważną obserwację stanu chorego. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, chyba że istnieje możliwość dokładnego monitorowania pacjenta. Preparat nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego podawania inhibitorów MAO. Odnotowano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z inhibitorami MAO, w tym skutkujące nasileniem działania opioidów lub nasileniem działania serotoninergicznego. Preparat nie powinien być stosowany przed upływem 14 dni od zakończenia terapii inhibitorami MAO. Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym, agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie działania (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) z preparatem nie jest zalecane. Posiadają one wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych ze względnie małą aktywnością wewnętrzną i w ten sposób częściowo antagonizują działanie przeciwbólowe fentanylu oraz mogą wywoływać objawy z odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów.

  • Dawkowanie

    Wybór dawki początkowej powinien opierać się na zebranym od pacjenta wywiadzie dotyczącym stosowania opioidów, z uwzględnieniem tolerancji na opioidy (jeżeli ona występuje) oraz obecnego stanu ogólnego i medycznej oceny pacjenta obejmującej masę ciała, wiek i stopień osłabienia. W przypadku zmiany z jednego systemu transdermalnego na inny system transdermalny zawierającego fentanyl zaleca się, w celu zapewnienia ciągłości działania przeciwbólowego i bezpieczeństwa pacjenta, zaleca się dodatkowy nadzór lekarski oraz szczegółowe wyjaśnienie pacjentowi sposobu stosowania (tak jak przy pierwszym ustalaniu dawki skutecznej klinicznie). Dorośli. Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy. W celu zamiany doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na Durogesic należy zastosować procedurę Przeliczanie potencjału analgetycznego. Obliczyć zapotrzebowanie pacjenta na leki przeciwbólowe w ciągu ostatnich 24 h. Zamienić uzyskaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustną morfiny zgodnie z tabelą 1. z Charakterystyki Produktu Leczniczego Durogesic. Przeliczyć dobowe zapotrzebowanie na morfinę na równoważną dawkę preparatu. Zalecane początkowe dawki preparatu w oparciu o dobową dawkę doustnie podawanej morfiny, u których istnieje potrzeba zamiany lub przestawienia z innego schematu podawania opioidów (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi ok. 1:150): przy dobowej dawce morfiny doustnie (mg/dobę) - MF wynoszącej < 135 dawka preparatu wynosi 25 µg/h; przy MF=135-224 - 50 µg/h; przy MF=225-314 - 75 µg/h; przy MF=315-404 - 100 µg/h; przy MF=405-494 - 125 µg/h; przy MF=495-584 - 150 µg/h; przy MF=585-674 - 175 µg/h; przy MF=675-764 - 200 µg/h; przy MF=765-854 - 225 µg/h; przy MF=855-944 - 250 µg/h; przy MF=945-1034 - 275 µg/h; przy MF=1035-1124 - 300 µg/h. Zalecane początkowe dawki preparatu w oparciu o dobową dawkę doustnie podawanej morfiny dla pacjentów na stabilnej i dobrze tolerowanej terapii opioidami (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi ok. 1:100): przy dobowej dawce morfiny doustnie (mg/dobę) - MF wynoszącej 100 µg/h można zastosować więcej niż jeden plaster. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w celu opanowania bólów przebijających. W przypadku konieczności stosowania preparatu w dawce >300 µg/h, należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów. Dzieci. Preparat należy podawać wyłącznie tolerującym opioidy dzieciom w wieku od 2 do 16 lat, które aktualnie otrzymują odpowiednik co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę. W celu przestawienia dzieci z leczenia opioidami podawanymi doustnie lub parenteralnie na leczenie preparatem należy zapoznać się z zasadami zamiany dawek ekwianalgetycznych leków oraz zalecanymi dawkami preparatu ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej: przy dobowej dawce morfiny podawanej doustnie 30-44 mg/dobę dawka preparatu to 12,5 µg/h; przy dobowej dawce morfiny podawanej doustnie 45-134 mg/dobę dawka preparatu to 25 µg/h. Zamiana na preparat w dawkach większych niż 25 µg/h następuje w taki sam sposób u dzieci jak u dorosłych. Przerwanie stosowania preparatu. W przypadku konieczności przerwania stosowania preparatu, jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe i rozpoczynać się od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu w surowicy krwi po usunięciu plastra. Zmniejszenie stężenia fentanylu w surowicy o 50% może trwać 17 h lub więcej. Ogólnie przyjętą zasadą postępowania jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów w celu uniknięcia objawów odstawiennych. U niektórych pacjentów możliwe jest wystąpienie objawów z odstawienia po odstawieniu opioidów w następstwie zmiany na inne leczenie lub zmniejszenia dawki. Sposób podania. Do stosowania wyłącznie na skórę. Plaster powinien być stosowany w obrębie niepodrażnionej i niepoddawanej naświetlaniom skóry, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion. Należy wybierać powierzchnię pozbawioną owłosienia. Jeżeli w miejscu przylepienia plastra są obecne włosy, powinny one zostać obcięte (nie zgolone) przed przylepieniem plastra. Jeżeli wybrane miejsce zastosowania plastra wymaga oczyszczenia, należy to zrobić za pomocą czystej wody. Nie wolno używać mydła, oliwek, balsamów lub innych substancji, które mogłyby spowodować podrażnienie skóry lub wpływać na jej przepuszczalność. Przed użyciem plastra powierzchnia skóry powinna być całkowicie osuszona. Nie należy używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub uszkodzone. U małych dzieci preferowanym miejscem jego przyklejenia jest górna część pleców. Plaster powinien być noszony na skórze przez 72 h bez przerwy. Nowy plaster może być przyklejony wyłącznie po zdjęciu poprzedniego plastra i w każdym przypadku musi być on umieszczony w innym miejscu skóry. Przed naklejeniem kolejnego plastra w to samo miejsce powinno minąć kilka dni. Pacjenci z przylepionym plastrem mogą się kąpać, brać prysznic i pływać. Po 3 dniach (72 h) plaster należy usunąć odlepiając go delikatnie od skóry. Po usunięciu plastra, natychmiast należy przylepić kolejny plaster w nowe miejsce na skórze.

  • Uwagi

    Preparat może zaburzać psychiczną i (lub) fizyczną zdolność niezbędną do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć przypadkowego przeniesienia noszonego plastra na osobę postronną, np. dzielącą łóżko lub znajdującą się w bliskim kontakcie z pacjentem (zdarzają się przypadkowe ekspozycje ze skutkiem śmiertelnym; wszystkie przypadki dotyczyły dzieci). Należy pouczyć pacjenta i opiekuna: w razie przypadkowego przeniesienia plastra na osobę postronną należy go natychmiast usunąć; starannie wybierać miejsca aplikacji oraz kontrolować przyleganie plastra, aby zapobiec przypadkowemu przyjęciu go drogą doustną; zużyty plaster należy złożyć na pół, tak aby się skleił i dopiero go wyrzucić.

  • Danych o lekach dostarcza: