Desferal

  • Skład

    1 fiolka zawiera 500 mg mezylanu deferoksaminy.

  • Działanie

    Deferoksamina (DFO) tworzy związki kompleksowe głównie z jonami żelazowymi i trójwartościowymi jonami glinu. Powinowactwo DFO do jonów dwuwartościowych, takich jak Fe2+, Cu2+, Zn2+, Ca2+ jest znacznie mniejsze. Chelatowanie zachodzi w stosunku molowym 1:1 tak, że 1 g DFO może teoretycznie związać 85 mg Fe3+ lub Al3+. Dzięki swym właściwościom chelatującym, DFO jest w stanie wychwycić wolne żelazo obecne w osoczu i komórkach, tworząc kompleks feroksaminę (FO). Wydalanie żelaza w postaci FO z moczem dotyczy głównie żelaza pochodzącego z osocza, podczas gdy wydalanie z kałem odzwierciedla głównie wewnątrzwątrobowe wiązanie żelaza. Żelazo może być chelatowane z ferrytyny i hemosyderyny, jednak proces ten jest stosunkowo wolny dla stężeń DFO obserwowanych w czasie leczenia. DFO nie wiąże się jednak z żelazem obecnym w transferynie lub hemoglobinie, ani też innych cząsteczkach zawierających heminę. DFO może również mobilizować i chelatować glin, tworząc kompleks aluminoksaminę (AlO). Ponieważ oba kompleksy, FO oraz AlO, ulegają całkowitemu wydaleniu, DFO zwiększa wydalanie żelaza i glinu z moczem i kałem, zmniejszając w ten sposób ich patologiczne ilości, jakie gromadzą się w narządach. Deferoksamina jest szybko wchłaniana po podaniu domięśniowym lub podskórnym. W trakcie dializy otrzewnowej deferoksamina podana w płynie dializacyjnym ulega absorpcji. U zdrowych ochotników największe stężenie w osoczu stwierdzono 30 min po podaniu domięśniowym. Mniej niż 10% leku wiąże się z białkami surowicy in vitro. U pacjentów z nadmiarem żelaza wyizolowano z moczu i zidentyfikowano 4 metabolity DFO. Określono następujące reakcje biotransformacji: transmisja i oksydacja, w wyniku których powstają metabolity kwasowe; beta-oksydacja, również dająca metabolity kwasowe; dekarboksylacja i N-hydroksylacja, w wyniku których powstają metabolity obojętne. U zdrowych osobników po podaniu domięśniowym, zarówno DFO, jak i FO mają dwie fazy eliminacji; T0,5 dystrybucji dla DFO wynosi 1 h, a dla FO 2,4 h. T0,5 eliminacji wynosi 6 h dla obu substancji. W ciągu 6 h od wstrzyknięcia, 22% dawki wydala się z moczem jako DFO, a 1% jako FO.

  • Wskazania

    Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie np. w: hemosyderozie poprzetoczeniowej obserwowanej w talasemii, niedokrwistości syderoblastycznej, autoimmunizacyjnej niedokrwistości hemolitycznej i innych przewlekłych postaciach niedokrwistości; samoistnej (pierwotnej) hemochromatozie u pacjentów, u których schorzenia współistniejące (np.: ciężka niedokrwistość, choroba serca, hipoproteinemia) wykluczają krwioupust; nadmiernym gromadzeniu żelaza w organizmie w późnej porfirii skórnej u pacjentów nietolerujących krwioupustu. Leczenie ostrego zatrucia żelazem. Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, poddanych przewlekłej dializie: ze schorzeniami układu kostnego zależnymi od glinu; z encefalopatią w przebiegu przewlekłej dializy; z niedokrwistością zależną od glinu. Diagnostycznie w celu rozpoznania nadmiernego gromadzenia żelaza lub glinu w organizmie.

  • Przeciwwskazania

    Nadwrażliwość na substancję czynną, z wyjątkiem, gdy możliwe jest odczulanie pacjenta.

  • Środki ostrożności

    Szybka infuzja dożylna może spowodować niedociśnienie tętnicze i wstrząs (np. nagłe uderzenia krwi do głowy, częstoskurcz, zapaść i pokrzywkę). Duże dawki leku, szczególnie w przypadku pacjentów o niskim stężeniu ferrytyny w osoczu, mogą prowadzić do zaburzeń wzroku i słuchu. W przypadku pojawienia się zaburzeń wzroku lub słuchu, lek powinien być jak najszybciej odstawiony; po przerwie można wznowić leczenie, stosując mniejsze dawki i uważnie monitorując czynność narządu wzroku i słuchu. Przed rozpoczęciem leczenia, oraz co 3 miesiące w czasie jej trwania, zalecane jest wykonanie specjalistycznych badań okulistycznych i testów audiologicznych, szczególnie jeśli stężenie ferrytyny jest niskie. Utrzymując stosunek dobowej dawki leku w (wyrażonej w mg/kg) do stężenia ferrytyny w surowicy krwi (wyrażonej w µg/l) poniżej 0,025 można ograniczyć ryzyko zmian audiometrycznych u pacjentów z talasemią. U pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza i zachowaną czynnością nerek około połowa związanego żelaza wydalana jest przez nerki. Wobec tego zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Kompleksy żelaza i glinu z deferoksaminą podlegają dializie; u pacjentów z niewydolnością nerek ich eliminacja będzie zwiększona przez dializę. U pacjentów z niskim stężeniem ferrytyny w surowicy przyjmujących duże dawki leku lub u pacjentów w młodym wieku (

  • Ciąża i laktacja

    Dane dotyczące stosowania deferoksaminy u kobiet w ciąży są ograniczone. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną. Zagrożenie dla płodu i matki pozostaje nieznane. Deferoksaminę należy w okresie ciąży stosować jedynie w sytuacji, gdy oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka matki.

  • Efekty uboczne

    Niektóre objawy podawane jako działanie niepożądane mogą być przejawem choroby podstawowej, tj. nadmiernego gromadzenia żelaza lub glinu w organizmie. Bardzo często: ból stawów, ból mięśni, reakcje w miejscu podania włączając ból, obrzęk, naciek, rumień, świąd, strup. Często: ból głowy, nudności, pokrzywka, opóźnienie wzrostu i zaburzenia w układzie kostnym np. dysplazja przynasadowa (przy dawkach powyżej 60 mg/kg, szczególnie u pacjentów rozpoczynających leczenie chelatujące w pierwszych 3 latach życia; ryzyko to jest znacznie mniejsze, jeśli stosuje się dawki do 40 mg/kg), gorączka. Niezbyt często: głuchota neuroczuciowa, szum lub dzwonienie w uszach, astma, wymioty, ból brzucha, reakcje w miejscu podania włączając pęcherzyki, obrzęk i pieczenie. Rzadko: mukormykoza, utrata wzroku, ubytek pola widzenia, zwyrodnienie siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego, zaćma, zmniejszona ostrość wzroku, niewyraźne widzenie, ślepota zmierzchowa, zaburzenia pola widzenia, chromatopsja (nieprawidłowe widzenie barw), zmętnienie rogówki, niedociśnienie tętnicze, tachykardia lub wstrząs, jeśli nie są przestrzegane zalecane środki ostrożności dotyczące podawania. Bardzo rzadko: zapalenie jelit wywołane przez pałeczki Yersinia, zaburzenia krwi (łącznie z trombocytopenią, leukopenią), wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy, zaburzenia neurologiczne, zawroty głowy, przyspieszenie rozwoju lub nasilenie encefalopatii dializacyjnej zależnej od glinu, neuropatia obwodowa, parestezje, ciężkie zaburzenia oddechowe, nacieki płuc, biegunka, uogólniona wysypka. Częstość nieznana: drgawki, skurcze mięśni, ostra niewydolność nerek, zaburzenia funkcji kanalików nerkowych, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi. Stosowanie leku w leczeniu nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie może zmniejszać stężenie wapnia w surowicy i nasilać nadczynność przytarczyc.

  • Działanie z innymi lekami

    Jednoczesne podanie preparatu i prochloroperazyny (pochodnej fenotiazyny) może prowadzić do przemijających zaburzeń przytomności. U pacjentów z ciężkim i przewlekłym nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie, jednoczesne podanie leku i dużych dawek witaminy C (więcej niż 500 mg na dobę), może przyczynić się do zaburzeń czynności serca, które ustępuje po odstawieniu witaminy C. Wyniki obrazowania izotopem galu (67Ga) mogą zostać zakłócone na skutek gwałtownego wydalania z moczem, związanego z deferoksaminą tego izotopu. Zaleca się przerwanie leczenia na 48 h przed scyntygrafią.

  • Dawkowanie

    Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie. Głównym celem leczenia chelatującego w nadmiernym gromadzeniu żelaza w organizmie, jest osiągnięcie równowagi bilansu żelazowego oraz zapobieganie hemosyderozie. U pacjentów w podeszłym wieku niezbędne jest osiągnięcie ujemnego bilansu żelazowego, aby zwolnić proces odkładania żelaza w tkankach oraz zapobiec jego toksycznemu działaniu. Dzieci i dorośli: zaleca się, by leczenie zostało rozpoczęte po pierwszych 10 do 20 transfuzjach lub gdy stężenie ferrytyny w surowicy osiągnęło wartość 1000 ng/ml. Jeśli leczenie chelatujące rozpoczyna się przed ukończeniem 3 lat rozwój dziecka musi być dokładnie kontrolowany, a średnia dzienna dawka nie powinna przekraczać 40 mg/kg. Dawkowanie i sposób podania mogą być ustalone indywidualnie i dostosowywane w czasie leczenia do nadmiaru żelaza w organizmie. Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę. W celu oceny odpowiedzi na leczenie chelatujące, początkowo można oznaczać codziennie dobowe wydalanie żelaza z moczem i oceniać reakcję na zwiększanie dawek leku. Po ustaleniu odpowiedniej dawki leku, współczynnik wydalania żelaza z moczem może być określany w odstępach kilkutygodniowych. Alternatywnie, średnia dzienna dawka może być dostosowana na podstawie wartości stężenia ferrytyny, tak aby utrzymywać wskaźnik terapeutyczny poniżej wartości 0,025 (np. średnia dobowa dawka mg/kg) leku podzielona przez poziom ferrytyny w surowicy (µg/l). Zwykle przeciętna dobowa dawka leku wynosi 20-60 mg/kg. Pacjenci, u których stężenie ferrytyny w surowicy jest mniejsze niż 2000 ng/ml, powinni otrzymywać dawkę około 25 mg/kg/dobę. Pacjenci, u których stężenie ferrytyny w surowicy wynosi od 2000 do 3000 ng/ml, powinni otrzymywać dawkę około 35 mg/kg/dobę. Pacjenci z większym stężeniem ferrytyny w surowicy mogą wymagać podania dawki do 55 mg/kg/dobę. Nie zaleca się częstego przekraczania średniej dawki dobowej 50 mg/kg z wyjątkiem przypadków, gdy istnieje konieczność bardzo intensywnego leczenia chelatującego u pacjentów, u których zakończył się wzrost. Toksyczność leku zwiększa się gdy stężenie ferrytyny zmaleje poniżej 1000 ng/ml - pacjenci ci powinni podlegać szczególnie wnikliwej obserwacji i nie należy wykluczyć możliwości obniżenia całkowitej dawki tygodniowej. Podane dawki są średnimi dawkami dobowymi. Ponieważ większość pacjentów nie przyjmuje leku każdego dnia tygodnia, faktyczna wielkość dawki w danej infuzji różni się od średniej dawki dobowej, np. przy średniej dawce 40 mg/kg mc./dobę ustalonej dla pacjenta otrzymującego infuzje 5 razy w tygodniu, dawka leku podczas każdej infuzji powinna wynosić 56 mg/kg mc. Lek może być podany za pomocą powolnego podskórnego podania przy pomocy lekkiej, przenośnej pompki infuzyjnej przez 8-12 h; może być ono także stosowane przez 24 h. W zależności od stopnia nadmiaru żelaza, lek powinien być podawany za pomocą pompki infuzyjnej 5-7 razy w tyg. Leku nie podaje się w postaci szybkiego wstrzyknięcia podskórnego. Infuzja dożylna w czasie transfuzji krwi: roztworu zawierającego lek nie należy wprowadzać bezpośrednio do worka z krwią, można go natomiast podać przez łącznik o kształcie litery "Y” umieszczony w pobliżu wkłucia do żyły. Do podawania leku należy używać pompy infuzyjnej. Należy przestrzec pacjentów oraz personel medyczny przed przyspieszeniem infuzji dożylnej ze względu na ryzyko wystąpienia ostrej zapaści spowodowanej podaniem dawki uderzeniowej leku. Infuzja dożylna: w przypadku przeprowadzania intensywnego leczenia chelatującego, można zastosować specjalny implantowany dożylnie system. Infuzja dożylna jest wskazana u pacjentów, u których nie jest możliwa ciągła, podskórna infuzja leku oraz u pacjentów ze schorzeniami serca na skutek nadmiaru żelaza. Dawkowanie w tych przypadkach zależy od stopnia nadmiaru żelaza. Należy regularnie mierzyć ilość żelaza wydalanego w ciągu doby z moczem i odpowiednio korygować dawkę leku. Należy zachować ostrożność podczas przepłukiwania rurki infuzyjnej, aby uniknąć nagłego wlewu pozostałości leku zalegającego w martwej przestrzeni rurki, ponieważ może to spowodować ostrą zapaść. Lek można również wstrzyknąć domięśniowo, ale tylko wtedy, kiedy wykonanie infuzji podskórnej, która jest bardziej skuteczna, nie jest możliwe. Jednoczesne podawanie witaminy C. U pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie, zwykle występuje niedobór witaminy C, prawdopodobnie na skutek jej utleniania. Stosowana równocześnie z leczeniem chelatującym witamina C w dawce 200 mg/dobę, może być podawana w dawkach podzielonych, począwszy od zakończenia pierwszego miesiąca leczenia. Witamina C ułatwia tworzenie związków kompleksowych żelaza. U dzieci w wieku poniżej 10 lat odpowiednia jest dawka 50 mg, a dla dzieci starszych dawka 100 mg. Większe dawki witaminy C nie mają wpływu na zwiększenie wydalania kompleksów żelaza. Leczenie ostrego zatrucia żelazem. Preparat stosuje się również jako lek wspomagający w ogólnie przyjętych standardach leczenia ostrego zatrucia żelazem. Leczenie jest wskazane w następujących przypadkach: u wszystkich pacjentów z poważniejszymi niż przemijające objawami (np. więcej niż jeden epizod wymiotów lub oddanie luźnego stolca); u pacjentów z objawami śpiączki, bólami brzucha, hipowolemią lub kwasicą; u pacjentów, u których badania radiologiczne jamy brzusznej wykazały liczne zaciemnienia (u większości tych pacjentów występują objawy zatrucia żelazem); u pacjentów z objawami charakterystycznymi dla stężenia żelaza w surowicy przekraczającego 300-350 µg/dl niezależnie od całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC). Istnieją także sugestie by rozważyć zastosowanie leczenia zachowawczego bez udziału leku lub testu prowokacji u pacjentów bez objawów, u których poziom żelaza w surowicy waha się między 300 a 500 µg/dl, jak również u pacjentów z samoistnie ustępującymi niekrwawymi wymiotami oraz biegunką bez innych objawów. Zalecaną i preferowaną drogą podania jest infuzja dożylna, z szybkością wynoszącą 15 mg/kg/h. Prędkość podawania należy zmniejszyć, tak szybko jak pozwala na to stan pacjenta (zwykle po 4-6 h) do takiej wartości, aby całkowita dawka dobowa nie przekraczała 80 mg/kg. Przerywając podawanie leku należy uwzględnić podane niżej kryteria. Leczenie chelatujące powinno być prowadzone aż do spełnienia wszystkich następujących warunków: ustąpienia wszelkich objawów zatrucia żelazem (np. brak kwasicy, brak nasilenia działań hepatotoksycznych); o ile to tylko możliwe, normalne lub niskie stężenie żelaza w surowicy (poniżej 100 µg/dl), biorąc pod uwagę, że przyjmowanie leku uniemożliwia dokładny pomiar stężenia żelaza w surowicy, dopuszcza się zaprzestanie podawania leku po spełnieniu wszystkich pozostałych kryteriów i braku zwiększonego stężenia żelaza w surowicy; wykonania powtórnych badań radiologicznych jamy brzusznej u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono liczne zaciemnienia przed zakończeniem podawania leku jako wskaźnika dalszej absorpcji żelaza; u pacjentów, u których początkowo stwierdzono czerwone zabarwienie moczu po podaniu leku, barwa moczu powinna wrócić do normy przed zakończeniem jego podawania (brak czerwonego zabarwienia moczu nie jest wskazaniem do zaprzestania leczenia). Skuteczność leczenia zależy od wydalenia wystarczającej ilości moczu, z którym związek żelaza - feroksamina - jest wydalany z organizmu. W przypadku skąpomoczu lub bezmoczu może być konieczna dializa otrzewnowa, hemodializa lub hemofiltracja. Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Pacjenci z objawami nadmiaru glinu lub zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych na skutek nadmiaru glinu powinni być poddani leczeniu preparatem. Nawet u pacjentów bez objawów nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie, należy rozważyć podanie leku, w przypadku, gdy stężenie glinu w surowicy jest większe niż 60 ng/ml oraz wynik testu z lekiem jest pozytywny, szczególnie jeśli biopsja kości wykaże obecność zależnych od glinu chorób kości. Lek powinien być podawany raz w tygodniu w dawce 5 mg/kg. U pacjentów, u których po wykonaniu testu z deferoksaminą (DFO) stężenie glinu w surowicy jest poniżej 300 ng/ml lek należy stosować w powolnej infuzji dożylnej przez ostatnie 60 min dializy. W przypadku pacjentów z poziomem glinu w surowicy przekraczającym 300 ng/ml, wykazanym po wykonaniu testu z DFO, lek należy podawać w powolnej infuzji dożylnej 5 h przed rozpoczęciem dializy. Po zakończeniu 3-miesięcznego okresu leczenia, oraz zastosowaniu 4-tygodniowego okresu usuwania jego pozostałości z organizmu, należy wykonać test lekiem. Jeśli wyniki dwóch kolejno wykonanych w odstępie 1 miesiąca badań wykażą, że stężenie glinu w surowicy utrzymuje się na poziomie mniejszym niż 50 ng/ml powyżej wartości wyjściowej, dalsze leczenie nie jest zalecane. Pacjentom poddanym ambulatoryjnej, ciągłej dializie otrzewnowej lub ciągłej, cyklicznej dializie otrzewnowej lek powinien być podawany raz w tyg. w dawce 5 mg/kg przed ostatnią w danym dniu wymianą płynu dializacyjnego. W tej grupie pacjentów zalecane jest podawanie dootrzewnowe. Lek może być również podawany domięśniowo, w powolnej infuzji dożylnej lub podskórnej lub dootrzewnowo. Test z zastosowaniem leku oparty jest na założeniu, że u osób zdrowych lek nie powoduje zwiększania wydalania żelaza i glinu ponad ustaloną granicę. Test na nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie pacjentów z prawidłową czynnością nerek: 500 mg leku podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym. Następnie zbiera się mocz przez 6 h i oznacza w nim zawartość żelaza. Wydalanie żelaza w ilości 1-1,5 mg (18-27 µmoli) w ciągu 6 h sugeruje nadmiar żelaza w organizmie; natomiast ilości powyżej 1,5 mg (27 µmoli) powinny być uznane za patologiczne. Wyniki testu są miarodajne tylko przy prawidłowej czynności nerek. Dożylny test na nadmierne gromadzenie glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek zalecany jest w przypadku pacjentów, u których stężeniu glinu w surowicy powyżej 60 ng/ml towarzyszy stężenie ferrytyny powyżej 100 ng/ml. Przed rozpoczęciem hemodializy należy pobrać próbki krwi w celu zbadania wyjściowego stężenia glinu w surowicy. W czasie ostatnich 60 min dializy należy podać w powolnej infuzji dożylnej lek, w dawce 5 mg/kg. Na początku następnej hemodializy (tj. 44 h po ww. infuzji leku) należy pobrać drugą próbkę krwi w celu ponownego określenia stężenia glinu w surowicy. Za pozytywny wynik testu uważa się wzrost stężenia glinu w surowicy powyżej 150 ng/ml w stosunku do wartości wyjściowej. Jednakże negatywny wynik testu nie wyklucza całkowicie podejrzenia nadmiaru glinu w organizmie.

  • Uwagi

    Wydalanie kompleksu żelaza może spowodować czerwonobrązowe zabarwienie moczu. Pacjenci odczuwający zawroty głowy lub inne dolegliwości ze strony o.u.n., zaburzenia wzroku lub słuchu, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych.

  • Danych o lekach dostarcza: