Actilyse

  • Skład

    1 fiolka zawiera 10 mg, 20 mg lub 50 mg alteplazy.

  • Działanie

    Alteplaza jest ludzkim aktywatorem plazminogenu - glikoproteiną, która bezpośrednio aktywuje plazminogen do plazminy. Po podaniu dożylnym alteplaza pozostaje stosunkowo nieaktywna w układzie krążenia. Ulega ona aktywacji po połączeniu się z włóknikiem, zapoczątkowując przemianę plazminogenu w plazminę, powodującą rozpuszczenie skrzepliny. Dowiedziono, że altepaza zmniejsza śmiertelność 30-dniową u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego. Nie ma dowodów na to, że podawanie preparatu zmniejsza śmiertelność i późniejszą zachorowalność związaną z masywną zatorowością płucną. Alteplaza jest szybko wychwytywana z krążącej krwi i metabolizowana głównie w wątrobie. Odpowiedni okres półtrwania osoczowego T0,5α wynosi 4-5 min., co oznacza że po 20 min. w osoczu znajduje się mniej niż 10% wartości początkowej. Dla ilości pozostającej głębiej zmierzony T0,5β wynosił ok. 40 min.

  • Wskazania

    Leczenie trombolityczne świeżego zawału mięśnia sercowego: 90-minutowy (przyspieszony) schemat dawkowania u pacjentów, u których leczenie może być rozpoczęte w okresie do 6 h od chwili wystąpienia objawów; 3-godzinny schemat dawkowania u pacjentów, u których leczenie może być rozpoczęte w okresie 6-12 h od chwili wystąpienia objawów, pod warunkiem, że wyżej wymienione wskazanie do zastosowania jest pewne. Dowiedziono, że zastosowanie leku zmniejsza śmiertelność 30-dniową u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego. Leczenie trombolityczne masywnej zatorowości płucnej z niestabilnością hemodynamiczną (rozpoznanie masywnej zatorowości płucnej, jeśli to tylko możliwe, powinno być potwierdzone obiektywnymi metodami, takimi jak angiografia płucna lub metodami nieinwazyjnymi, takimi jak scyntygrafia płucna). Leczenie trombolityczne w ostrym udarze niedokrwiennym - leczenie musi być rozpoczęte możliwie najwcześniej w okresie do 4,5 h od wystąpienia objawów udaru, po uprzednim wykluczeniu krwawienia śródczaszkowego przy pomocy odpowiednich technik obrazowania (np. tomografia komputerowa lub inne techniki obrazowania pozwalające wykryć krwawienie). Wyniki leczenia zależą od czasu podania preparatu, wcześniejsze podanie zwiększa prawdopodobieństwo pozytywnej reakcji na leczenie.

  • Przeciwwskazania

    Nadwrażliwość na substancję czynną lub jakąkolwiek substancję pomocniczą w tym gentamycynę (śladową pozostałość z procesu wytwarzania). Stwierdzona skaza krwotoczna. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowym np. acenokumarolem, warfaryną. Istniejące bądź świeżo przebyte ciężkie lub niebezpieczne krwawienia. Krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie bądź podejrzenie wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego lub stan po krwawieniu podpajęczynówkowym z powodu tętniaka. Uszkodzenie o.u.n. w wywiadzie (np. nowotwór, tętniak, operacja wewnątrz czaszki lub w obrębie kręgosłupa). Retinopatia krwotoczna, np. w cukrzycy (wystąpienie zaburzeń widzenia może wskazywać na retinopatię krwotoczną). Świeżo przebyty (w ostatnich 10 dniach) zewnętrzny urazowy masaż serca, poród, świeże wkłucia do trudno dostępnych i trudnych do uciśnięcia naczyń (żył podobojczykowych lub szyjnych). Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia. Ostre zapalenie trzustki. Udokumentowana choroba wrzodowa żołądka lub jelit w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających leczenie, żylaki przełyku, tętniak rozwarstwiający aorty, nieprawidłowości rozwoju tętnic i (lub) żył. Nowotwory ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Ciężkie choroby wątroby, w tym niewydolność wątroby, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku), czynne zapalenie wątroby. Ciężkie urazy lub duże zabiegi chirurgiczne przebyte w ostatnich 3 miesiącach. Dodatkowe przeciwwskazania w świeżym zawale mięśnia sercowego i w masywnej zatorowości płucnej: udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w wywiadzie, udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) w ciągu ostatnich 6 mies., z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 h. Dodatkowe przeciwwskazania w ostrym udarze niedokrwiennym: wystąpienie objawów udaru niedokrwiennego wcześniej niż 4,5 h przed rozpoczęciem podawania alteplazy lub kiedy czas wystąpienia objawów nie jest znany; niewielkie nasilenie objawów neurologicznych lub szybkie zmniejszenie się nasilenia objawów neurologicznych tuż przed rozpoczęciem wlewu; ciężki udar oceniony klinicznie (np. >25 punktów w skali NIHSS) i (lub) za pomocą odpowiednich technik obrazowania; drgawki w początkowej fazie udaru; krwawienie śródczaszkowe stwierdzone za pomocą tomografii komputerowej; objawy sugerujące krwawienie podpajęczynówkowe, nawet jeśli obraz z tomografu komputerowego jest prawidłowy; podawanie heparyny w okresie 48 h poprzedzających początek udaru z przedłużonym czasem częściowo aktywowanej tromboplastyny (APTT); udar w wywiadzie ze współistniejącą cukrzycą; udar przebyty w okresie ostatnich 3 miesięcy; ilość płytek krwi poniżej 100 000/mm3; ciśnienie skurczowe powyżej 185 mmHg lub rozkurczowe wyższe niż 110 mmHg lub leczenie agresywne (wlewy dożylne) niezbędne do obniżenia ciśnienia krwi do tych wartości; stężenie glukozy we krwi mniejsze od 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl. Nie należy podawać preparatu w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego u osób poniżej 18 lat.

  • Środki ostrożności

    U osób w podeszłym wieku istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego, dlatego należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia alteplazą. Doświadczenie dotyczące stosowania preparatu u dzieci jest ograniczone. Tak jak wszystkie leki trombolityczne, alteplazę należy stosować po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka w następujących przypadkach: mniejsze, świeżo przebyte urazy takie, jak biopsje, wkłucia do dużych naczyń, wstrzyknięcia domięśniowe, resuscytacyjny masaż serca; stany zwiększonego krwawienia niewymienione w punkcie "przeciwwskazania". Przy podawaniu alteplazy nie należy stosować sztywnych cewników. Dodatkowe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności w świeżym zawale mięśnia sercowego i masywnej zatorowości płucnej. Nie należy przekraczać dawki 100 mg alteplazy, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Nie obserwowano, aby po leczeniu dochodziło do długotrwałego wytwarzania przeciwciał przeciwko cząsteczce rekombinowanego ludzkiego tkankowego aktywatora plazminogenu; nie ma usystematyzowanych doświadczeń z ponownym podawaniem preparatu. Reakcje rzekomoanafilaktyczne występują rzadko i mogą być powodowane przez składniki preparatu. Naturalna guma (pochodna kauczuku) zawarta w korku fiolki szklanej może powodować reakcje alergiczne. W przypadku wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznej należy przerwać wlew i wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów z ciśnieniem skurczowym powyżej 160 mmHg. Wskutek rozpuszczenia się skrzepliny w naczyniach wieńcowych mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca związane z reperfuzją; reperfuzyjne zaburzenia rytmu serca mogą prowadzić do zatrzymania krążenia, mogą zagrażać życiu i wymagać stosowania konwencjonalnych leków antyarytmicznych. Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień. Stosowanie leków trombolitycznych może zwiększać ryzyko wystąpienia zakrzepów z zatorami u pacjentów ze skrzepliną w lewej części serca. Dodatkowe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności w ostrym udarze niedokrwiennym: w tej grupie pacjentów istnieje znacząco wyższe ryzyko krwawienia śródczaszkowego niż u pacjentów z innymi wskazaniami do leczenia alteplazą, ponieważ krwawienie występuje przeważnie w obszarze martwicy niedokrwiennej. Odnosi się to do przypadków: wymienionych w punkcie "przeciwwskazania" i ogólnie wszystkich przypadków z wysokim ryzykiem krwawienia oraz do przypadków niewielkiego bezobjawowego tętniaka naczyń mózgowych, późnego rozpoczęcia leczenia, a także u pacjentów uprzednio leczonych kwasem acetylosalicylowym (może wystąpić większe ryzyko krwawienia do mózgu, szczególnie gdy rozpoczęcie leczenia alteplazą jest opóźnione; nie należy podawać więcej niż 0,9 mg alteplazy/kg masy ciała (maks. 90 mg) w przypadkach zwiększonego ryzyka krwawienia do mózgu), w przypadku pacjentów powyżej 80 rż. może występować zwiększone ryzyko krwawień i mniejsza korzyść z leczenia w porównaniu do młodszych pacjentów (należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka indywidualnie dla każdego pacjenta). Leczenie pacjentów nie powinno być rozpoczynane później niż w ciągu 4,5 h od chwili wystąpienia objawów z powodu niekorzystnego stosunku korzyści do ryzyka, gdyż: korzystny rezultat leczenia jest tym mniejszy im później leczenie zostaje włączone, wzrasta stopień zagrożenia zgonem, szczególnie u pacjentów uprzednio leczonych kwasem acetylosalicylowym, wzrasta ryzyko poważnych krwawień. Korzyść terapeutyczna jest mniejsza w przypadku leczenia pacjentów z przebytym urazem lub z niekontrolowaną cukrzycą, tak więc stosunek korzyści do ryzyka u tych pacjentów jest mniejszy, ale ciągle zadowalający. U pacjentów z rozległym obszarem martwicy niedokrwiennej występuje większe ryzyko niekorzystnych rezultatów podawania alteplazy, aż do ciężkiego krwawienia i zgonu włącznie; należy wnikliwie rozważyć stosunek spodziewanej korzyści do ryzyka. U pacjentów z udarem prawdopodobieństwo korzystnych rezultatów leczenia alteplazą maleje wraz z wiekiem, ze wzrostem stopnia ciężkości udaru, zwiększeniem stężenia glukozy we krwi, a jednocześnie w tej grupie chorych, niezależnie od leczenia wzrasta prawdopodobieństwo kalectwa i śmierci lub krwawień śródczaszkowych. Leku nie należ stosować u pacjentów powyżej 80 lat z ciężkim udarem ( ocenionym klinicznie i/lub za pomocą odpowiednich technik obrazowania) oraz u pacjentów, u których stężenie glukozy we krwi jest mniejsze niż 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl. Reperfuzja obszaru niedokrwiennego może spowodować obrzęk mózgu w strefie dotkniętej martwicą. Z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia, nie należy rozpoczynać leczenia środkami hamującymi agregację płytek krwi w czasie pierwszych 24 h od zakończenia leczenia alteplazą.

  • Ciąża i laktacja

    Doświadczenie dotyczące stosowania leku w ciąży i okresie karmienia piersią jest bardzo ograniczone. W przypadkach zagrażających życiu należy starannie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko wynikającego z zastosowania leku.

  • Efekty uboczne

    Najczęściej występują krwawienia prowadzące do zmniejszenia hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Bardzo często: krwawienia z uszkodzonych naczyń krwionośnych (np. krwiaki), krwawienia z miejsc po wkłuciach, cewnikowaniu; nawracające niedokrwienie/bóle dławicowe, niedociśnienie tętnicze i niewydolność serca/obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca związane z reperfuzją (np. skurcze dodatkowe, bloki przedsionkowo-komorowe od pierwszego stopnia do całkowitego, migotanie/trzepotanie przedsionków, przyspieszona lub spowolniona czynność serca, zaburzenia komorowego rytmu serca, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, rozkojarzenie elektromechaniczne EMD); obniżone ciśnienie krwi. Często: krwawienia śródczaszkowe (krwawienia do mózgu, krwiaki mózgu, wstrząs krwotoczny, ukrwotocznienie udaru, krwiaki śródczaszkowe, krwawienia podpajęczynówkowe) w leczeniu trombolitycznym ostrego udaru niedokrwiennego, krwawienia do dróg oddechowych (krwawienia do gardła, krwawienia z nosa, krwioplucie), krwawienia do przewodu pokarmowego (krwawienia do żołądka, krwawienia z wrzodów trawiennych, krwawienia do odbytnicy, krwawe wymioty, krew w kale, krwawienia do jamy ustnej, krwawienia z dziąseł), wybroczyny, krwawienia do dróg moczowo-płciowych; zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny i ponowny zawał mięśnia sercowego; nudności, wymioty; podwyższona temperatura ciała. Niezbyt często: krwawienia śródczaszkowe (krwawienia do mózgu, krwiaki mózgu, wstrząs krwotoczny, ukrwotocznienie udaru, krwiaki śródczaszkowe, krwawienia podpajęczynówkowe) w leczeniu trombolitycznym świeżego zawału mięśnia sercowego oraz leczeniu trombolitycznym masywnej zatorowości płucnej, krwiaki osierdzia, krwawienia do przestrzeniu pozaotrzewnowej (krwiak pozaotrezwnowy); reakcje nadwrażliwości/reakcje rzekomoanafilaktyczne (np. wysypka, pokrzywka, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, spadek ciśnienia krwi, wstrząs lub każdy inny objaw związany z reakcjami alergicznymi); zwrotna fala mitralna, zatorowość płucna, zatory w innych narządach/zatory mózgowe, ubytek przegrody międzykomorowej; zatorowość (choroba zakrzepowo-zatorowa), która może prowadzić do zaburzeń w określonych narządach. Rzadko: krwawienia z narządów miąższowych (w obrębie wątroby, płuc); zator tłuszczowy (zator cholesterolowy), który może prowadzić do zaburzeń w określonych narządach. Bardzo rzadko: krwawienia do oka; ciężkie reakcje anafilaktyczne; incydenty związane z układem nerwowym (np. napady padaczkowe, drgawki, afazja (całkowita lub częściowa utrata zdolności posługiwania się lub rozumienia języka), majaczenie, ostry zespół mózgowy, pobudzenie, splątanie, depresja, psychoza) często występujące jednocześnie z krwotocznymi lub niedokrwiennymi incydentami naczyniowo-mózgowymi. Zgon lub trwałą niepełnosprawność obserwowano w przypadku pacjentów po przebytym udarze (włączając krwawienia śródczaszkowe) lub innych poważnych krwawieniach. Arytmia w wyniku reperfuzji może prowadzić do zatrzymania krążenia i zagrożenia życia i może wymagać użycia konwencjonalnej terapii antyarytmicznych.

  • Działanie z innymi lekami

    Ryzyko krwawienia może wzrosnąć, jeżeli stosowano (wcześniej, w czasie podawania lub w ciągu pierwszych 24 h po zakończeniu leczenia alteplazą) następujące leki: pochodne kumaryny, doustne leki przeciwzakrzepowe, leki hamujące agregację płytek, niefrakcjonowaną heparynę, heparynę drobnocząsteczkową (LMWH) lub inne środki hamujące krzepnięcie. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych.

  • Dawkowanie

    Podawanie preparatu należy rozpocząć jak najszybciej po wystąpieniu pierwszych objawów.Dożylnie. Świeży zawał mięśnia sercowego. 90-minutowy (przyspieszony) schemat dawkowania u pacjentów, u których można rozpocząć leczenie w okresie do 6 h od wystąpienia objawów: 15 mg w szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus); 50 mg w postaci dożylnego wlewu w czasie 30 min; 35 mg w dożylnym wlewie w czasie następnej godziny do maksymalnej dawki 100 mg. U pacjentów o mc. mniejszej niż 65 kg, dawkę należy odpowiednio dostosować zgodnie z następującym schematem: 15 mg w szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus); 0,75 mg/kg mc. we wlewie dożylnym w ciągu 30 min (maks. 50 mg); 0,5 mg/kg mc. we wlewie dożylnym w czasie następnych 60 min (maks. 35 mg). 3-godzinny schemat dawkowania u pacjentów, u których można wdrożyć leczenie w okresie 6-12 h od momentu wystąpienia objawów: 10 mg w szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus); 50 mg w postaci dożylnego wlewu w czasie pierwszej godziny; po 10 mg w dożylnym wlewie co 30 min w czasie następnych 2 h do maksymalnej dawki 100 mg. U pacjentów o mc. mniejszej niż 65 kg maksymalna podana dawka nie może być większa niż 1,5 mg/kg mc. Maksymalna dopuszczalna dawka alteplazy wynosi 100 mg. Leczenie wspomagające: możliwie jak najszybciej po wystąpieniu objawów należy podać kwas acetylosalicylowy w dawce 160-360 mg, następnie należy przez czas nieograniczony kontynuować podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-100 mg/dobę, o ile nie ma przeciwwskazań. Heparynę należy podawać równocześnie we wlewie dożylnym co najmniej przez 24 h (co najmniej przez 48 h w schemacie przyspieszonego dawkowania). Zaleca się początkowo szybkie dożylne wstrzyknięcie (bolus) w dawce 5000 j.m. heparyny przed rozpoczęciem leczenia alteplazą, następnie heparynę podaje się we wlewie dożylnym w dawce 1000 j.m./h. Masywna zatorowość płucna: całkowitą dawkę 100 mg należy podać w ciągu 2 h. Największe doświadczenie uzyskano w stosowaniu następującego schematu dawkowania: 10 mg w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w czasie 1-2 min; 90 mg we wlewie dożylnym w czasie następnych 2 h. U pacjentów o mc. poniżej 65 kg maksymalna podana dawka nie może być większa niż 1,5 mg/kg mc. Leczenie wspomagające: po leczeniu trombolitycznym należy rozpocząć (lub wznowić) leczenie heparyną, jeśli wartość APTT nie przekracza 2-krotnie górnego limitu normy. Ostry udar niedokrwienny (leczenie musi być prowadzone wyłącznie przez lekarzy przeszkolonych i z doświadczeniem w dziedzinie neurologii): zalecana dawka wynosi 0,9 mg/kg mc. (maksymalnie 90 mg) w dożylnym wlewie w ciągu 1 h, przy czym 10% całkowitej dawki należy podać na początku w formie bolusa. Leczenie musi być rozpoczęte możliwie najwcześniej w okresie do 4,5 godziny od rozpoczęcia udaru. Wynik leczenia zależy od czasu podania produktu leczniczego, wcześniejsze podanie zwiększa prawdopodobieństwo pozytywnej reakcji na leczenie. Leczenie wspomagające: nie przeprowadzono wystarczających badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania powyższego schematu z równoczesnym podawaniem heparyny i kwasu acetylosalicylowego w ciągu pierwszej doby od wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego - należy unikać stosowania tych leków w okresie pierwszych 24 h po zastosowaniu alteplazy. Jeżeli wymagane jest leczenie heparyną z powodu innych wskazań (np. zapobieganie zakrzepicy żył głębokich), dawka podanej podskórnie heparyny nie powinna być większa niż 10 000 j.m. na dobę.Leku nie należy mieszać z innymi lekami, czy to w tej samej fiolce do infuzji, czy też w tym samym zastawie do infuzji (dotyczy to również heparyny).

  • Uwagi

    Podczas leczenia heparyną należy oznaczać APTT – czas częściowo aktywowanej tromboplastyny (1,5 –2,5 razy wydłużony APTT w stosunku do wartości początkowej oznacza właściwą dawkę heparyny). Jeśli wystąpi zagrażające życiu krwawienie, szczególnie krwawienie do mózgu, leczenie trombolityczne należy przerwać. Zwykle jednak, z powodu krótkiego okresu półtrwania alteplazy i jej małego wpływu na układ krzepnięcia, nie ma potrzeby uzupełniania czynników krzepnięcia. U większości pacjentów z krwawieniem postępowanie polega na przerwaniu leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego, wypełnieniu łożyska naczyniowego i uciśnięciu krwawiącego naczynia. Można rozważyć podanie protaminy, jeśli w przeciągu 4 h od wystąpienia krwawienia podawano heparynę. U pacjentów nieodpowiadających na leczenie konwencjonalne, wskazane jest przetoczenie preparatów krwi (krioprecypitat, świeżo mrożone osocze i płytki krwi należy przetaczać z kontrolowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych po każdym przetoczeniu. Przetaczając krioprecypitat należy dążyć do osiągnięcia stężenia fibrynogenu równego 1 g/l). Ostatnią alternatywą są leki przeciwfibrynolityczne. W rzadkich przypadkach stwierdzono przejściowe przeciwciała przeciwko produktowi leczniczemu w niskich mianach, ale nie ustalono ich klinicznego znaczenia.

  • Danych o lekach dostarcza: