Wokół leków geriatrycznych

Wiek modyfikuje odpowiedź ustroju na stosowane leki. Decydują o tym nie tylko procesy starzenia, ale także obecne schorzenia: odwodnienie, niewydolność serca, hipoalbuminemia. Częściej niż u osób młodych występują też interakcje lek-lek, lek-choroba, a także działania niepożądane stosowanych substancji leczniczych. Mechanizmy tych wszystkich zmian są bardzo złożone, a niektóre ich aspekty nadal niezbadane.

Nawet 30 proc. problemów klinicznych u osób po 65 roku życia stanowią jatrogenne zespoły geriatryczne. Mimo iż słowo jatrogenny wywodzi się od greckiego „iatros” – lekarz, nie wszystkie z nich związane są z zaleceniami lekarzy.


Przyczynami jatrogennych zespołów geriatrycznych są:

- zmieniona farmakokinetyka i farmakokinetyka leków,
- wielolekowość,
- kaskady lekowe,
- niepodatność chorych na zalecenia.


Z wiekiem:

- zmniejszają się: perystaltyka jelit, wydzielanie soku żołądkowego i soków trawiennych, kwasowość soku, powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym (zmiany zanikowe),
- zwiększa się zawartość tkanki tłuszczowej,
- obniżeniu ulegają: zawartość wody w organizmie, masa mięśniowa oraz stężenie albumin odpowiedzialnych za transport leków w osoczu.

Zmiany te wpływają na dystrybucję leku w organizmie, w większości przypadków prowadzą do wzrostu okresu półtrwania i stężenia osoczowego farmaceutyków. Biotransformacja leków na etapie metabolizmu także różni się u osób starszych. Osłabieniu ulegają: wątrobowy przepływ krwi, funkcje cytochromów, filtracja kłębuszkowa i przepływ krwi przez nerki.


Wielolekowość i wielochorobowość

Kolejną cechą farmakoterapii osób starszych jest wielolekowość, czyli jednoczesne stosowanie kilku preparatów. Pacjent po 65 roku życia przyjmuje średnio 7 leków, w tym 5 wydawanych z apteki na podstawie recepty lekarskiej. Wraz ze wzrostem ilości zażywanych preparatów farmaceutycznych wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (przy 8 lekach wynosi ono 100 proc.).

Wielolekowość jest terminem ściśle związanym z geriatrią. Termin ten należy odróżnić od polipragmazji, czyli niewłaściwego leczenia. Zgodnie z definicją jest to pobieranie przez chorego co najmniej jednego leku, dla którego nie ma wskazań (niepotrzebne pobieranie leków). Wielolekowość wiąże się z wielochorobowością, a ta wymusza konsultacje u szeregu specjalistów, co skutkuje kolejną wypisaną receptą. W okresie starości bowiem nasila się wiele chorób degeneracyjnych, takich jak: miażdżyca naczyń, choroby serca i układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, stany otępienne mózgu, w tym choroba Alzheimera i Parkinsona. Ponadto częściej występują, a także mają cięższy przebieg choroby zakaźne, zapalne, autoimmunologiczne. Ich rozwój wskazuje na zaburzenia procesu odporności w okresie starości.

W związku z powyższym leczenie chorego po 65 roku życia może przysparzać wielu problemów. W celu ułatwienia terapii podejmowano szereg prób oznaczenia leków, w zależności od ich przydatności w geriatrii. Najczęściej stosuje się kryteria Beersa – kryteria potencjalnej niepoprawności leczenia starszych chorych.


Obejmują one:

- leki potencjalnie niewłaściwe dla tej grupy, np. diphenhydramina – składnik wielu preparatów OTC,
- potencjalnie niewłaściwe w przypadku współistnienia konkretnych sytuacji klinicznych, np. pseudoefedryna + nadciśnienie tętnicze.


Według Wehlinga

Natomiast Wehling wprowadził podział na klasy A, B, C, D (analogicznie do klasyfikacji leków dla kobiet w ciąży). Do kategorii A zaliczył leki niezbędne w terapii, o dobrze udokumentowanej skuteczności, potwierdzonym profilu bezpieczeństwa nawet u pacjentów starszych w przypadku konkretnych wskazań, o jednoznacznych danych, dotyczących zachorowalności i śmiertelności (np. ACE – inhibitory w terapii nadciśnienia, ACE inhibitory – diuretyki w leczeniu niewydolności serca). Kategoria B obejmuje substancje o udokumentowanej skuteczności w geriatrii, jednak na temat ich działania lub bezpieczeństwa istnieją ograniczone dane (np. bifosfoniany w leczeniu osteoporozy). Leki z kategorii C charakteryzuje niejasna skuteczność i duży profil bezpieczeństwa u osób starszych (amniodaron u chorych z migotaniem przedsionków, spironolakton u osób z nadciśnieniem tętniczym). Kategoria D obejmuje farmaceutyki, których należy unikać w starszym wieku (benzodiazepiny, prometazyna).Wyodrębniono także grupę X z lekami szczególnego ryzyka.


„Kaskady zapisywania”

Przyczyną jatrogennych zespołów geriatrycznych są także „kaskady zapisywania”. Termin ten oznacza, że działania niepożądane powstałe na skutek wprowadzenia pierwszego leku są leczone kolejnymi preparatami. Ze względu na fakt, iż do terapii włączane są kolejne leki OTC (przez samych chorych), kaskady te powinny nazywać się kaskadami lekowymi. Przykładowo: u pacjentów, stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny, może pojawiać się suchy kaszel jako działanie niepożądane. Skutkuje to włączeniem preparatu przeciwkaszlowego, np. kodeiny, która może powodować zaparcia, co z kolei wymaga stosowania leków przeczyszczających.


Ingerencja pacjenta

Uważa się, że co drugi pacjent ingeruje w zalecenia, dotyczące stosowanej terapii (niezależnie od wieku). Czynnikami zwiększającymi ryzyko niepodatności są:

- duża liczba występujących chorób,
- duża liczba przyjmowanych leków,
- skomplikowane schematy dawkowania,
- długotrwała terapia, zwłaszcza w okresie bezobjawowym,
- zaburzenia funkcji poznawczych.

W związku z powyższym osoby starsze należą do grupy pacjentów szczególnie narażonych na tego rodzaju powikłania. Niepodatność wynika nie tylko z nieprawidłowego stosowania leków, pominięcia dawki, ale także z problemów finansowych chorego. Pacjenci także interweniują w terapię, chcąc zlikwidować niechciane działanie leku, np. przestają stosować furosemid (nasilający diurezę), a pobierają nadal, zlecony równolegle przez lekarza, potas
(co doprowadza do zaburzeń rytmu serca). Chorzy ingerują często w schematy dawkowania leków obniżających ciśnienie. Po odczycie na urządzeniu pomiarowym prawidłowych parametrów, pomijają dawkę leku w obawie przed obniżeniem ciśnienia. Kiedy po kilku godzinach czują się źle i mierzą ponownie ciśnienie, okazuje się, iż jest ono bardzo wysokie. Wtedy zażywają pominiętą dawkę leku hipotensyjnego oraz często dodatkowo lek, zalecony w razie zwyżki ciśnienia. Ponowny pomiar wskazuje, iż ciśnienie jest bardzo niskie. Na tej podstawie zgłaszają lekarzowi problem „skaczącego ciśnienia”.

Kolejnym, niebagatelnym problemem leczenia osób starszych jest ich niechęć do wysiłku fizycznego oraz ćwiczeń, a także niska skuteczność postępowania niefarmakologicznego w tej grupie.


Bibliografia

Wieczorowska-Tobis K., Rajska-Neumann A., Grześkowiak E.,
Metody unikania jatropatogenii na przykładzie leków stosowanych w chorobach układu sercowo-naczyniowego.
Katarzyna Wieczorowska-Tobis K., Jóźwiak A., Grześkowiak E, Nowa klasyfikacja leków w zależności od ich przydatności dla chorych starszych. Czy rzeczywiście realna alternatywa wobec kryteriów Beersa?
Koton-Czarnecka M., Wywiady z... Mogilski Szczepan, Lek (nie)bezpieczny, www.pulsmedycyny.com.pl (wprowadzony do archiwum 20.12.2007).
Bezpieczeństwo farmakoterapii u osób w podeszłym wieku, www.lek-informacje.pl.
Lamer-Zarawska E., Fitoterapia i leki roślinne w geriatrii.

Autor: mgr farmacji Beata Chudzińska

Komentarze