Przełom w profilaktyce udaru mózgu

W Polsce na udar mózgu tylko w ciągu roku zapada około 70 000 osób, najprawdopodobniej 400 000 ludzi żyje z jego trwałymi następstwami, a on sam jest trzecią, jeśli chodzi o częstotliwość, przyczyną zgonów wśród dorosłych. Tyle groźne statystki. Są jednak optymistyczne wieści: farmakologia idzie krok naprzód i proponuje w działaniach profilaktycznych zastąpić stosowaną od lat wafarynę eteksylanem dabigatranu.

Jak wspomniano, w naszym kraju w ciągu roku udaru mózgu doznaje około 70 000 osób. Wśród nich znalazł się także znany aktor i artysta kabaretowy Andrzej Zaorski, który w autobiograficznej książce „Ręka, noga, mózg na ścianie” opowiada czytelnikom o walce z chorobą.

– Nie wiedziałem, co się dzieje, gdy nagle litery w książce, którą czytałem późnym wieczorem, zaczęły się rozmazywać i poruszać i zsunąłem się na podłogę – mówi Andrzej Zaorski. – Zawołałem żonę i ona natychmiast wezwała pogotowie. Nigdy nie zapomnę chwili, kiedy się to stało – był grudzień 1993 roku. Mieszkam w Milanówku, więc zawieziono mnie do szpitala w Pruszkowie. Zawieziono mnie do szpitala i, niestety, zostawiono bez właściwej opieki. Dziś wiem, że najważniejsze były trzy pierwsze godziny po zawale, a ja właśnie miałem zawał.

Wtedy tego nie wiedziałem, w przeciwnym razie zamiast czekać w szpitalu na pomoc do rana, prosiłbym o zawiezienie mnie do innego szpitala, gdzie nawet w nocy działa tomograf. Wtedy też wiele moich komórek mózgowych nie uległoby nieuleczalnym zmianom i zniszczeniu. Do dziś, choć bardzo się staram i bardzo dużo ćwiczę, nie mówię dobrze, mylę wyrazy, a z wymówieniem niektórych mam kłopoty. Dlatego już nie gram, ale na szczęście dla mnie mogę reżyserować i to mi daje bardzo wiele zadowolenia.

Gdy wystąpią takie objawy, a jeśli jeszcze pojawią się nagle, należy traktować je bardzo poważnie. Zawsze, gdy wystąpią, trzeba jak najszybciej wezwać pogotowie ratunkowe. Trzeba postarać się – jeśli to tylko możliwe – aby chory trafił do specjalistycznego szpitala, który ma oddział neurologiczny i neurochirurgiczny i pełni całodobowy dyżur udarowy. Te objawy to, powtórzmy: drętwienie twarzy i kończyn (a szczególnie uczucie znieczulenia połowy ciała), mięśnie stają się słabe, wykrzywiają się usta, pojawiają się trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy, są też zaburzenia widzenia i chodzenia, zawroty głowy, zaburzenia koordynacji ruchów. Mogą wystąpić też silne bóle głowy, nudności i wymioty, a nawet upadek i utrata przytomności. Chory może również stracić świadomość.


Dlaczego powstaje udar?

– Jedną z częstszych przyczyn wystąpienia udarów mózgu jest migotanie przedsionków – mówi prof. Zbigniew Gaciong z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Dlatego bardzo interesujące są nowe możliwości zapobiegania udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków, ponieważ kontrolę rytmu przejmuje wtedy chaotyczna czynność elektryczna przedsionków.

Migotanie przedsionków grozi osobom, które cierpią na nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, mają wady zastawki mitralnej, niewydolność serca, kardiomiopatię, zator tętnicy płucnej, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), ich problemem jest otyłość/zespół metaboliczny, nadczynność tarczycy, przeszły one zabiegi operacyjne, zakażenia, piją alkohol, zażywają dużo leków. Ponadto ryzyko migotania przedsionków wzrasta z wiekiem. Kto zatem powinien myśleć o tym, czy ma migotanie przedsionków?

Prof. Gaciong wyjaśnia: – Jeśli masz uczucie nierównej pracy serca (kołatanie), łatwo się męczysz, pojawia się zadyszka, osłabienie, bóle w klatce piersiowej, omdlenie, to prawdopodobnie cierpisz na tę przypadłość. Jest to o tyle istotne, że migotanie przedsionków to ważny czynnik ryzyka udaru mózgu! Migotanie 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru! 1 na 6 udarów występuje u chorego z migotaniem. Udar w przebiegu migotania ma cięższy przebieg. Ryzyko zgonu w trakcie udaru jest 2-krotnie większe, jeśli występuje migotanie przedsionków. Ryzyko udaru jest wysokie także u chorych z bezobjawowym migotaniem przedsionków.

Odległe następstwa udaru mózgu są dramatyczne: 93 proc. osób wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety, 65 proc. przy chodzeniu, a 29 proc. przy jedzeniu. Najlepszą metodą przywrócenia rytmu pracy przedsionków jest kardiowersja elektryczna. A do przywrócenia rytmu zatokowego stosuje się szereg leków, ale mają mniejszą skuteczność od kardiowersji elektrycznej, choć występuje ryzyko proarytmii.

Trudności w prowadzeniu leczenia doustnymi antykoagulantami (acenokumarol, warfaryna) to: genetycznie uwarunkowana zmienność reakcji, której efekt zmienia się zależnie od zawartości witaminy K w diecie (warzywa, owoce), konieczność częstego pomiaru wskaźnika INR, liczne interakcje z innymi lekami oraz znaczące ryzyko krwawień.


Jak uniknąć udaru?

Przyczyny udaru mózgu i zawału serca są podobne. Polegają one na zmianach miażdżyco-zakrzepowych w naczyniach krwionośnych. Zmiany te są częściej spotykane u osób z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i hiperlipidemią, a także u osób palących papierosy, otyłych oraz u osób w podeszłym wieku. Nie wszystkie z tych czynników zwiększają w równym stopniu ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Jedynie podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze i palenie papierosów są niezależnymi czynnikami ryzyka udaru mózgu. W profilaktyce udarów największe korzyści przynosi zatem leczenie nadciśnienia tętniczego oraz całkowite zaprzestanie palenia papierosów.

Lekarze praktycy mówią, że jeśli ktoś na przykład potknie się na prostej drodze i upadnie, a w pobliżu nie ma lekarza, nawet osoba niezwiązana z medycyną może łatwo stwierdzić, czy to był udar. Ta osoba, która chce pomóc, powinna poprosić prawdopodobnego pacjenta o to, aby:

- uśmiechnął się,
- podniósł do góry obie ręce,
- powtórzył proste zdanie, np. „Dzisiaj jest okropna pogoda”.

Jeśli choć z jednym sprawdzianem będzie kłopot, to należy liczyć się z tym, że ta osoba miała udar. Wystąpiła bowiem niepełnosprawność mięśni twarzy, albo mięśnie straciły siłę, albo też pojawiły się trudności z mową.


Jak leczyć udar mózgu?

Jak już wiemy z opowiadania Andrzeja Zaorskiego, istotne jest, aby chory został przyjęty do szpitala jak najwcześniej, a zwłaszcza aby przed upływem 3 godzin rozpoczęto udzielanie mu pomocy, ze względu na możliwość leczenia trombolitycznego. Jest ono skuteczne właśnie pod warunkiem wczesnego zastosowania.

Często zdarza się, że chorzy po pierwszym udarze mózgu mogą mieć ponowny udar w ciągu pierwszego roku, a zdarza się to u 1 na 10 osób. Dlatego lekarze muszą prowadzić nie tylko pierwotną, ale i wtórną prewencję udarów, w zależności od tego, co było ich przyczyną. Specjaliści mają tu do wyboru kilka skutecznych metod leczenia, zmniejszających ryzyko ponownego zachorowania na udar: leczenie przeciwkrzepliwe (acenokumarol), leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna, dipirydamol, klopidogrel) oraz leczenie chirurgiczne zwężenia tętnicy szyjnej (endarterektomia i angioplastyka).


Nowe wskazania

Do tej pory zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (a więc udarowi mózgu lub zatorowi w krążeniu obwodowym) u osób z migotaniem przedsionków czy też z patologią zastawek albo po protezowaniu zastawek serca odbywało się przy udziale działającej przeciwzakrzepowo wafaryny.

Tymczasem wyniki badania RE-LY® – największego badania wśród pacjentów MP (MP – migotanie przedsionków – przyp. red.), jakie kiedykolwiek przeprowadzono (18 113 pacjentów w 44 krajach na całym świecie), okazały się przełomowe w profilaktyce udaru mózgu przy migotaniu przedsionków. Na ich podstawie wykazano, że eteksylan dabigatranu w dawce 150 mg znacząco zmniejszał ryzyko udaru mózgu i zatorowości systemowej, o 35 proc. silniej niż warfaryna (stanowiąca wieloletni standard leczenia), ponadto ogranicza on krwawienia zagrażające życiu i krwawienia wewnątrzczaszkowe. Poza zapewnieniem wyższej skuteczności niż warfaryna, eteksylan dabigatranu nie wymaga także monitorowania układu krzepnięcia ani powiązanej z tym regulacji dawki, nie jest zależny od pokarmu oraz nie wymaga dostosowywania dawki wielu powszechnie stosowanych leków towarzyszących u pacjentów z MP.

Lekarze i pacjenci w Stanach Zjednoczonych jako pierwsi mogli skorzystać z tego nowego leku w tym wskazaniu. Może to doprowadzić do zmiany paradygmatu terapeutycznego w profilaktyce udar mózgu przy MP. W badaniu RE-LY® wykazano następujące cechy eteksylanu dabigatranu w porównaniu z warfaryną:

• Znaczące zmniejszenie ryzyka udaru mózgu i zatorowości systemowej — w tym udaru krwotocznego – przy dawce 150 mg 2 razy dziennie.
• Znaczące ograniczenie poważnych incydentów krwawienia przy dawce 110 mg 2 razy dziennie.
• Znaczące ograniczenie krwawień zagrażających życiu i krwawień wewnątrzczaszkowych przy obu dawkach.
• Znaczące zmniejszenie umieralności z przyczyn naczyniowych przy dawce 150 mg 2 razy dziennie.

Autor: Iwonna Widzyńska-Gołacka

Komentarze