Pierwsza pomoc w sercowej sprawie

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego  β - adrenolityki należą do głównych grup preparatów stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

β-adrenolityki (betablokery) uważane są za leki pierwszego wyboru u pacjentów z przebytym zawałem serca, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu lub niewydolnością serca, obciążonych dużym ryzykiem choroby wieńcowej, bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca, cukrzycą. Są stosowane w monoterapii lub w terapii skojarzonej. Leki te mają stosunkowo mały wpływ na częstość rytmu i kurczliwość serca u osoby znajdującej się w spoczynku, ale zmniejszają kurczliwość serca i zwalniają jego rytm w stanie pobudzenia współczulnego układu nerwowego, np. w czasie wysiłku fizycznego i stresu. β-adrenolityki są dosyć zróżnicowaną grupą.

Wyodrębniono w niej leki: lipofilne: metoprolol, propranolol, karwedilol, hydrofilne: atenolol, sotalol, pośrednie: bisoprolol. Substancje lecznicze z pierwszej grupy szybko i całkowicie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Są metabolizowane w znacznym stopniu w ścianie jelita i wątrobie (efekt pierwszego przejścia), tym samym ich biodostępność jest niska (10-30 proc.). U pacjentów ze zmniejszonym przepływem krwi (w podeszłym wieku, z niewydolnością serca, schorzeniami wątroby) istnieje ryzyko kumulacji leku i dlatego wymagana jest modyfikacja dawek.


• β-adrenolityki litofilne charakteryzują się krótkim okresem półtrwania (1-5 godzin) oraz łatwością przenikania przez barierę krew-mózg, co może wywoływać działania niepożądane ze strony OUN (zaburzenia nastroju, koszmary senne). Leki hydrofilne wchłaniają się niecałkowicie z przewodu pokarmowego i wydalane są przez nerki w stanie niezmienionym lub jako czynne metabolity. Tym samym wydłuża się ich okres półtrwania u pacjentów z upośledzonym przesączaniem kłębuszkowym, osób w podeszłym wieku. Jednocześnie niewydolność wątroby umiarkowanego stopnia nie ma wpływu na stosowane dawki.


Leki z tej grupy w znikomym stopniu przenikają przez barierę krew-mózg. β-adrenolityki pośrednie w niewielkim stopniu metabolizowane są podczas pierwszego przejścia, a wydalane są w równych częściach przez wątrobę i nerki. Upośledzenie funkcji tych narządów wymaga rozpoczęcia terapii od dawek mniejszych, a także zredukowania maksymalnej dawki dobowej. Najbardziej popularnym, mającym największe znaczenie kliniczne, jest
podział β-adrenolityków ze względu na ich selektywność w stosunku do receptorów β1. Stosując to kryterium, wyróżnia się:

• β-adrenolityki nieselektywne, powodujące kompetycyjną blokadę obu receptorów β-1 i 2, znoszące działanie katecholamin na serce, naczynia krwionośne, oskrzela i przemianę materii,

• β-adrenolityki kardioselektywne, działające wybiórczo na serce, ze znacznie większym powinowactwem do receptora β1 niż do β2; jest to cecha zależna od dawki – im dawka większa, tym selektywność zmniejsza się lub ulega zanikowi. Niektóre β-adrenolityki mogą wywoływać słabą odpowiedź agonistyczną (wewnętrzna aktywność symatykomimetyczna
ISA). Przykładem tego rodzaju substancji leczniczych są: atenolol, bisoprolol, metoprolol, betaksolol (β-adrenolityki selektywne) oraz nadolol, propranolol, tymolol, sotalol (β-adrenolityki nieselektywne). Odrębną grupą są α-β-adrenolityki, które rozszerzają naczynia obwodowe poprzez blokowanie receptora adrenergicznego α1(labetalol, karwedylol, bucindolol). Kardioselektywność jest cechą niezwykle istotną, decydującą o terapii, zwłaszcza u pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Okazuje się także, że zwiększenie kardioselektywności można uzyskać, zmieniając tylko formę technologiczną leku, np. z metoprololu na metoprolol CR/XL. Warto wiedzieć, jak przedstawia się kardioselektywność popularnych leków z tej grupy.

Można to schematycznie przedstawić: metoprolol>atenolol>acebutolol nebiwolol>bisoprolol >metoprolol>atenolol nebiwolol>bisoprolol >metoprolol>karwedilol. Łatwo zauważyć, iż w obrębie tej licznej grupy istnieją duże różnice pomiędzy poszczególnymi lekami. Daje to lekarzowi możliwość dobrania najwłaściwszego preparatu dla danego pacjenta. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) znalazły się 4 adrenolityki, które mogą być stosowane w niewydolności serca. Należą do nich: karwedilol, bisoprolol, metoprolol w formie wolno uwalniającej się oraz nebiwolol. Ostatnia z wymienionych substancji czynnych jest kardioselektywnym β-adrenolitykiem III generacji, pozbawionym wewnętrznej aktywności symaptykomimetycznej o dodatkowych właściwościach donora tlenku azotu. Dzięki czemu nebiwolol działa wazodylatacyjnie, antyoksydacyjnie, antyproliferacyjnie i przeciwpłytkowo. Nebiwolol jest lekiem stosowanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz stabilnej, łagodnej i umiarkowanej, przewlekłej niewydolności serca jako leczenie uzupełniające standardową terapię u pacjentów w podeszłym wieku (70 lat lub więcej).


Leczenie nadciśnienia

Działanie hipotensyjne występuje po ok. 1-2 tygodniach leczenia nebiwololem, bardzo rzadko dopiero po 4 tygodniach. Może być on stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami (z hydrochlorotiazydem w dawce 12,5-25 mg). U pacjentów z niewydolnością nerek czy w wieku powyżej 65 lat zalecana dawka wynosi 2,5 mg na dobę. Nebiwolol jest przeciwwskazany u chorych z zaburzeniami czynności wątroby lub niewydolnością wątroby oraz u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat.


Leczenie przewlekłej niewydolności serca

Pacjenci poddani leczeniu powinni mieć stabilną niewydolność serca, bez ostrej niewydolności przez ostatnie 6 tygodni. Terapia polega na stopniowym zwiększaniu dawki (co 1-2 tygodnie), począwszy od 1,25 mg raz na dobę, aż do uzyskania optymalnych wartości (maksymalna zalecana dawka to 10 mg raz na dobę). Nebiwolol jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, chorych z niewydolnością wątroby i ciężką niewydolnością nerek. Co istotne, nie zaleca się nagłego przerywania leczenia, ponieważ może to prowadzić do przejściowego nasilenia niewydolności serca. Dawki należy zmniejszać stopniowo, o połowę co tydzień.

Przeciwwskazaniami do stosowania nebiwololu są:

• nadwrażliwość na substancję czynną,
• ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny lub epizody niewyrównanej niewydolności serca, wymagające dożylnego podawania leków o działaniu izotropowym dodatnim,
• zespół chorej zatoki, w tym blok zatokowo-przedsionkowy,
• blok serca drugiego i trzeciego stopnia (bez rozrusznika),
• ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego,
• nieleczony guz chromochłonny nadnerczy,
• skurcz oskrzeli i astma oskrzelowa w wywiadzie,
• kwasica metaboliczna,
• bradykardia,
• niedociśnienie tętnicze,
• jednoczesne stosowanie floktafeniny czy sultoprydu.

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne zmniejszają przepływ krwi przez łożysko, czego wynikiem jest opóźnienie wzrostu płodu, jego wewnątrzmaciczne obumarcie, poronienie czy przedwczesny poród. U płodu i noworodka mogą wystąpić: hipoglikemia i bradykardia. Dlatego też leki z tej grupy nie są zalecane do stosowania podczas ciąży. Ze względu na prawdopodobne przenikanie substancji leczniczej do mleka matki terapia nebiwololem nie jest wskazana w okresie karmienia piersią. Warto przyjrzeć się zagadnieniu leczenia skojarzonego nebiwololem. Jednoczesne stosowanie tego β-adrenolityku z lekami przeciwarytmicznymi klasy I (chinidyną, hydrochinidyną, cybenzoliną, flekainidem,
dyzopiramidem, lidokainą, propafenonem) może spowodować nasilone działanie na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz zwiększone ujemne działanie izotropowe.

Należy unikać kojarzenia nebiwololu z lekami przeciwnadciśnieniowymi o działaniu ośrodkowym (klonidyna, metyldopa), ponieważ może to nasilić niewydolność serca poprzez zmniejszenie ośrodkowego napięcia współczulnego – zmniejszenie częstości akcji serca, pojemności minutowej serca, rozszerzenie naczyń. Nie należy łączyć tego β-adrenolityku z antagonistami wapnia typu werapamil, diltiazem ze względu na ujemny wpływ na kurczliwość i przewodzenie przedsionkowo-komorowe. W przypadku jednoczesnego stosowania nebiwololu z lekami przeciwartymicznymi klasy III (amiodaron) może wystąpić nasilone działanie na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Bardzo istotny jest fakt, iż newibolol mimo braku wpływu na stężenie glukozy może maskować niektóre
objawy hipoglikemii, dlatego należy stosować go niezwykle ostrożnie u diabetyków.


Działania niepożądane

Najczęściej występujące w czasie leczenia nadciśnienia tętniczego nebiwololem działania niepożądane to: bóle i zawroty głowy, duszność, zaparcia, nudności, biegunka, zmęczenie. Natomiast w czasie terapii przewlekłej niewydolności serca ww. substancją mogą mieć miejsce: bradykardia i zawroty głowy. Dzięki kardioselektywności nebiwolol nie wywołuje istotnych zmian w gospodarce lipidowej i węglowodanowej, a jego stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania objawów niepożądanych ze strony naczyń obwodowych oraz oskrzeli. Nebiwolol ma unikalne właściwości, ponieważ oprócz działania hipotensyjnego wpływa na śródbłonek poprzez zwiększenie stężenia tlenku azotu oraz zmniejsza sztywność naczyń tętniczych. Cechy te wyróżniają go spośród innych leków β-adrenergicznych.

Autor: Beata Chudzińska

Komentarze