Paracetamol czy ibuprofen? Gorączka u dzieci

Skuteczne leczenie przyczynowe zakażeń występujących u dzieci w zdecydowany sposób zmniejszyło potrzebę stosowania leków przeciwgorączkowych. W wielu jednak przypadkach, szczególnie u najmłodszych dzieci, u których w wyniku niedojrzałości mechanizmów regulacyjnych temperatura ciała może osiągnąć poziom krytyczny, leczenie przeciwgorączkowe odgrywa kluczową rolę.

Działania zmierzające do obniżenia temperatury ciała są również zalecane u dzieci z grupy wysokiego ryzyka, tj. z przewlekłymi chorobami układu krążenia, zaburzeniami metabolicznymi, zmianami w układzie oddechowym i OUN oraz u dzieci z drgawkami gorączkowymi w wywiadzie.

Gorączce indukowanej stanem zapalnym zazwyczaj towarzyszy ból, który uśmierzony zostaje jednak pod wpływem leków stosowanych w terapii przeciwgorączkowej. Dzieje się tak dlatego, że leki przeciwgorączkowe (antypiretyki) wykazują jednoczesne działanie przeciwbólowe. Niestety, nie wszystkie leki przeciwbólowe (analgetyki) charakteryzują się działaniem przeciwgorączkowym, co wynika, oczywiście, z ich mechanizmu działania.

Obecnie na rynku farmaceutycznym znajduje się bardzo wiele preparatów, dla których głównym wskazaniem jest leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (np. paracetamol – 100; ibuprofen – 44). Leki te, również kwalifikowane do grupy OTC, często na opakowaniu bądź w załączonych ulotkach informacyjnych mają zaniżone dawkowanie, co jest przyczyną mniejszej skuteczności terapii oraz powodem poszukiwania leków o większej sile działania, które zazwyczaj charakteryzują się liczniejszymi działaniami niepożądanymi. Myślę, że przybliżenie rzetelnych informacji na temat współczesnej farmakoterapii bólu i gorączki u dzieci umożliwi jej racjonalne stosowanie.


Paracetamol (acetaminofen)

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podstawowym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym jest paracetamol. O wyjątkowym bezpieczeństwie tego leku świadczy szeroki indeks terapeutyczny od 20-200 mg/l, a tym samym wielkość dawek: terapeutycznej 15 mg/kg i toksycznej 120-150 mg/kg. Wynika to ze specyfiki metabolizmu leku, który w ponad 90 proc. ulega sulfuryzacji (noworodki i małe niemowlęta) i glukuronizacji (dzieci powyżej 3 roku życia i dorośli) do nietoksycznych, łatwo wydalanych związków. Pozostała część ulegająca oksygenacji do N-acetyloimidochinonu zostaje za pośrednictwem glutationu sprzężona z cysteiną/lub kwasem merkaptopurowym i jako nietoksyczny związek jest wydalany z moczem.

Zawartość glutationu jest szczególnie duża w wątrobie noworodków i niemowląt. Stąd lek ten może być stosowany w każdym wieku, także u wcześniaków i noworodków, w ciąży i w czasie karmienia piersią, a także u pacjentów geriatrycznych. Jedynie przyjęcie przez pacjentów dorosłych paracetamolu w jednorazowej dawce powyżej 15 g, a przez pacjentów pediatrycznych powyżej 150 mg/kg/dawka, może być powodem martwicy nerek, niewydolności nerek i hipoglikemii. Po przyjęciu powyższych dawek paracetamolu procesy sprzęgania z kwasem siarkowym i glukuronowym ulegają wysyceniu, stąd znaczna część dawki leku ulega przemianie do toksycznego N-acetyloimidochinonu, który w wyniku niedostatecznej ilości glutationu (< 70% normy) nieodwracalnie łączy się z białkami wątroby, powodując jej martwicę.

Do oceny ryzyka wystąpienia martwicy wątroby oraz ustalenia wskazań do podania antidotum (N-acetylocysteina), w oparciu o uzyskany wynik stężenia paracetamolu we krwi, służy nomogram opracowany przez Rumacka i Matthew („Pediatrics” 1975, 55: 871-873).

Ryzyko wystąpienia martwicy wątroby jest znacznie mniejsze u dzieci poniżej 6 roku życia, a jej przebieg jest łagodniejszy i rzadko prowadzi do zgonu pacjenta. Ryzyko wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby u nastolatków jest sześciokrotnie wyższe niż u dzieci poniżej 6 roku życia, natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia potencjalnie toksycznych stężeń paracetamolu w osoczu dwukrotnie wyższe.

Paracetamol, hamując percepcję bólu na poziomie centralnym, łagodzi oba rodzaje bólu, a więc ten wynikły z drażnienia mechanoreceptorów (ból ostry), jak i ból zapalny będący skutkiem drażnienia nocyceptorów polimodalnych (ból tępy).

Ponadto paracetamol bardzo rzadko wykazuje interakcje z innymi lekami, stąd może być przyjmowany równocześnie z lekami stosowanymi w zakażeniach dróg oddechowych we wszystkich fazach zapalenia. W fazie naczyniowej przebiegającej z przekrwieniem i obrzękiem paracetamol może być stosowany łącznie z alfa sympatykomimetykami, lekami antyhistaminowymi i przeciwkaszlowymi. W fazie komórkowej zapalenia (gęstego śluzu) acetaminofen można łączyć z mukolitykami, natomiast w fazie bakteryjnego nadkażenia i towarzyszącej gorączki lub bólu paracetamol należy zastosować w skojarzeniu z antybiotykami i mukolitykami.

Paracetamol mogą stosować osoby cierpiące na chorobę wrzodową, ponieważ lek ten nie wykazuje typowego dla NLPZ działania nefro- i przede wszystkim gastrotoksycznego. O wysokim bezpieczeństwie stosowania paracetamolu świadczą również bardzo rzadko pojawiające się reakcje nadwrażliwości w czasie terapii tym lekiem.


NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są alternatywnymi lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi, jednakże ich działanie wynika przede wszystkim z ich aktywności przeciwzapalnej. Niektóre spośród nich (ibuprofen, naproksen) obok obwodowego działania przeciwzapalnego i wynikłego z tego działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego wykazują także działanie centralne poprzez blokowanie mózgowej COX i rdzeniowej NOS. Działają zatem podobnie do omówionego wcześniej paracetamolu.


Ibuprofen

Wyniki badań in vitro na modelach tkanek zwierzęcych i ludzkich wskazują, że ibuprofen wykazuje najkorzystniejsze cechy z punktu widzenia medycyny ambulatoryjnej. Ibuprofen jest lekiem o umiarkowanie silnym działaniu przeciwzapalnym, co wynika z powinowactwa tego leku do indukcyjnej COX2. Niewielka gastro- i nefrotoksyczność wynika natomiast z niskiego powinowactwa do konstytucjonalnej COX1. Wynika stąd, że ibuprofen spośród ogólnie dostępnych NLPZ ma najkorzystniejszy wskaźnik selektywności. Korzystne cechy znalazły potwierdzenie w badaniach epidemiologicznych i klinicznych. W badaniach nad gastrotoksycznością NLPZ najkorzystniejsze cechy wykazywał właśnie ibuprofen.

Ibuprofen podobnie jak paracetamol zachowuje szeroki przedział pomiędzy dawką terapeutyczną (5-10 mg/kg) a toksyczną (180 mg/kg), co odpowiada poziomom terapeutycznym (20-30 mg/l) i najniższemu toksycznemu (100 mg/l). Ibuprofen nie powinien być jednak stosowany w upośledzonej perfuzji nerek, gdyż zagraża to ujawnieniem się jego potencjalnego działania nefrotoksycznego. Ryzyko pojawienia się objawów działania gastrotoksycznego jest z kolei powodem, dla którego lek ten nie powinien być stosowany dłużej niż 5 dni.

Ponadto ibuprofen nie wykazuje żadnej istotnej klinicznie interakcji z lekami objawowymi i wspomagającymi stosowanymi w zakażeniach dróg oddechowych, a w szczególności z paracetamolem, wzmacniającym i uzupełniającym jego działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe działaniem przeciwzapalnym.


Zasady leczenia przeciwgorączkowego u dzieci

Lekiem z wyboru w obniżaniu gorączki i znoszeniu bólu jest paracetamol. Trwały spadek gorączki możliwy jest do uzyskania dzięki osiągnięciu we krwi stężenia terapeutycznego (ok. 20 mg/l), warunkującego odpowiednie stężenie leku w OUN.

Paracetamol podany doustnie lub dożołądkowo ulega wchłanianiu w jelicie cienkim. Jego biodostępność wynosi wówczas 82 proc. w porównaniu z preparatem podanym dożylnie. Biodostępność paracetamolu podanego doodbytniczo wynosi 80 proc. w porównaniu z preparatem podanym doustnie i uzasadnia konieczność zastosowania wyższych dawek po podaniu leku per rectum.


Dawki lecznicze paracetamolu uzależnione są od wieku dziecka oraz sposobu jego podania. Po podaniu doustnym wynoszą one:

- u dzieci, które nie ukończyły 1 roku życia: p.o. wstępna 10-20, podtrzymująca 10-15 mg/kg/dawkę,

- u dzieci, które ukończyły 1 rok życia: p.o. wstępna 20, podtrzymująca 15 mg/kg/dawkę.

Po podaniu doustnym działanie farmakologiczne pojawia się po 30 minutach, jego szczyt przypada na 2-3 h po podaniu i utrzymuje do 4-6 h.

Po podaniu doodbytniczym, które u noworodków i niemowląt jest niezawodną drogą podania, dawki terapeutyczne wynoszą:

- u dzieci, które nie ukończyły 1 roku życia: p.r. wstępna 20, podtrzymująca 15 mg/kg/dawkę,

- u dzieci, które ukończyły 1 rok życia: p.r. wstępna 30, podtrzymująca 20 mg/kg/dawkę.


Paracetamol powinien być podawany systematycznie co 4 godz. przez pierwsze 2-3 doby, nawet gdy gorączka spadnie po 2-3 godzinach. Takie postępowanie zapewnia skuteczną analgezję i zapobiega kumulacji leku. Maksymalna dawka dobowa nie powinna jednak przekraczać 90 mg/kg/24 h lub 4 g/24 h. Dawkę tę można stosować maksymalnie przez 72 h. Utrzymująca się pomimo prawidłowej terapii gorączka wskazuje na intensywne zakażenie, a nawet proces septyczny i wymaga bezwzględnej kontroli lekarskiej. Przy braku pełnej skuteczności paracetamolu podawanego drogą doustną lub doodbytniczą należy brać pod uwagę upośledzoną biodostępność i rozważyć dożylne podanie paracetamolu (Perfalgan) lub prekursora paracetamolu (propacetamolu – Pro-Efferalgan).

Paracetamol w formie dożylnej (Perfalgan 1 g/100 ml) może być stosowany u dorosłych, młodzieży i dzieci o m.c. powyżej 33 kg, natomiast preparat 500 mg/50 ml jest przeznaczony do stosowania u noworodków urodzonych o czasie, niemowląt i dzieci o m.c. do 33 kg. Propacetamol w ciągu 7 minut po wstrzyknięciu ulega hydrolizie przez esterazy osoczowe uwalniając po podaniu 2 mg propacetamolu – 1 g paracetamolu. Jednorazowa dawka proleku acetaminofenu wynosi zatem 30 mg/kg (dawka równoważna paracetamolu to 15 mg/kg) i do 150 mg/24 h. Szczyt działania przeciwgorączkowego propacetamolu przypada po 2-3,5 h, szczyt działania przeciwbólowego po 2 h od jego podania, a czas jego utrzymywania się wynosi 4 h. Poziom efektu przeciwbólowego jest ściśle skorelowany ze stężeniem paracetamolu w płynie mózgowo-rdzeniowym. Proparacetamol (Pro-Efferalgan) zalecany jest przez producenta dopiero u dzieci, które ukończyły 13 rok życia. Przy dalszym braku pełnej skuteczności paracetamolu można rozważyć dodatkowe zastosowanie NLPZ o działaniu przeciwgorączkowym, ale w dawkach przeciwzapalnych zmniejszających nasilenie procesu zapalnego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne o działaniu przeciwgorączkowym są alternatywą wobec paracetamolu. Dotyczy to jednak tylko substancji czynnych, które charakteryzują się niską gastro- i nefrotoksycznością, przy zachowaniu działania przeciwgorączkowego. Warunki te spełnia ibuprofen, wykazujący działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Można go stosować u dzieci od 3 miesiąca życia w dawce dobowej nieprzekraczającej 20-30 mg/kg. Dla niemowląt pomiędzy 3-6 miesiącem życia dawka leku powinna wynosić 150 mg/24 h, dla niemowląt pomiędzy 6-12 miesiącem życia – 150-200 mg/24 h, dla dzieci od 13 miesiąca życia do 4 roku życia – 300 mg/24 h, natomiast dla dzieci w wieku 5-7 lat – 450 mg/24 h, 8-10 lat – 600 mg/24 h i 11-13 lat – 900 mg/24 h.

Spośród NLPZ możliwych do zastosowania u dzieci wymienia się naproksen oraz diklofenak. Przedłużone działanie naproksenu kwalifikuje ten lek do ostrożnej terapii przewlekłej (młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów), natomiast nie do sytuacji, w których wymagany jest szybki efekt przeciwgorączkowy. Naproksen można stosować u dzieci powyżej 5 roku życia w dawce 10 mg/kg/24 h w dwóch dawkach.

Podobnie jak naproksen, diklofenak jest dopuszczony do stosowania u dzieci tylko w przypadku młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, w przebiegu którego u dzieci w wieku 1-14 roku życia można zastosować jedynie lek w formie czopków (25 mg) w dawce 0,5-2,0 lub 3 mg/kg/24 h w 3-4 dawkach. Maksymalna dawka dobowa nie powinna w tej sytuacji przekroczyć 150 mg. Leku w postaci doustnej nie powinno się stosować u dzieci poniżej 13 roku życia.

NLPZ mają szczególne i samodzielne zastosowanie w przypadku stanów zapalnych przebiegających z miernie nasilonym bólem i gorączką do 38 °C. Wyjątkowo wysoka i uporczywa gorączka niereagująca nawet na leczenie skojarzone (paracetamol i NLPZ) może wymagać doraźnego zastosowania metamizolu (Pyralgin
750 mg) w dawce 10-20 mg/kg p.o., 20-40 mg/kg p.r. lub 10 mg/kg i.v. Ze względu na pirazolonową strukturę leku i niebezpieczeństwo agranulocytozy metamizolu nie powinno stosować się przewlekle, a jedynie doraźnie w ramach leczenia wspomagającego.

Ze względu na ryzyko wystąpienia Zespołu Reye’a, który jest chorobą potencjalnie śmiertelną, powodującą zmiany w wielu narządach, głównie w mózgu oraz wątrobie, nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowego u dzieci poniżej 12 roku życia. Stosowanie tej substancji leczniczej u dzieci przed ukończeniem 12 roku życia jest możliwe jedynie w przypadku choroby Kawasaki oraz wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego.

Leczenie przeciwgorączkowe u dzieci nie powinno być samodzielnie prowadzone przez okres dłuższy niż 2-3 dni. Dalsze utrzymywanie się gorączki lub jej nawrót po przejściowym spadku jest sygnałem pogorszenia się stanu zdrowia małego pacjenta, a tym samym konieczności konsultacji lekarskiej i ewentualnego wdrożenia leczenia przyczynowego (antybiotyki).

Autor: dr n. farm. Monika Balcerkiewicz

Komentarze