Nadciśnienie lubi towarzystwo

Nadciśnienie rzadko występuje jako zjawisko odosobnione. W większości przypadków towarzyszą mu zmiany w układzie sercowo-naczyniowym oraz schorzenia współistniejące.

W ostatnich latach w leczeniu nadciśnienia tętniczego dokonał się zasadniczy postęp. Poznanie mechanizmów ryzyka decydujących o rozwoju schorzenia, wprowadzenie nowych leków, a także upowszechnienie automatycznej aparatury pomiarowej pozwoliły na wiarygodniejszą ocenę prowadzonej farmakoterapii, co w dużym stopniu przełożyło się na poprawę jakości życia pacjenta. Wiele problemów nie zostało jednak wyeliminowanych.


Właściwy wybór leku

Do podstawowych grup leków stosowanych w terapii nadciśnienia należą: diuretyki, antagoniści wapnia, β-adrenolityki, ACE-inhibitory, leki blokujące receptory α1-adrenergiczne oraz antagoniści receptorów dla angiotensyny II (tab. 1). Duży nacisk kładzie się obecnie na indywidualizację leczenia, a o wyborze właściwego preparatu decyduje ogólny stan pacjenta oraz ewentualne schorzenia współistniejące. Coraz częściej podkreśla się także korzyści związane z wdrożeniem leczenia skojarzonego. Jak się okazało, monoterapia jest skuteczna zaledwie u 50 proc. chorych.

Dużą rolę odgrywają także leki o przedłużonym czasie działania pozwalające na równomierne obniżenie ciśnienia przy znacznie mniejszych efektach ubocznych. Ich zaletą jest możliwość stosowania w dawce jednorazowej, co zapewnia lepszą współpracę ze strony pacjenta. Istotne znaczenie ma, aby przyjmowane preparaty zmniejszały wzrost ciśnienia w godzinach porannych. W tym okresie obserwowana jest zwiększona częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych.


Nadciśnienie w przebiegu cukrzycy

Ocenia się, że ponad 70 proc. chorych na cukrzycę typu II ma nadciśnienie tętnicze. Pomimo prostych kryteriów diagnostycznych i dużej ilości skutecznych leków w większości przypadków jest ono niewłaściwie kontrolowane. Przeprowadzając wywiad, lekarz lub farmaceuta powinni pamiętać, że w przebiegu cukrzycy typu I wartość ciśnienia utrzymuje się na właściwym poziomie przez pierwsze 5-10 lat od postawienia diagnozy. Dopiero rozwój nefropatii prowadzi na ogół do pojawienia się pierwszych, widocznych objawów. Zupełnie inaczej obraz kliniczny kształtuje się w przypadku cukrzycy typu II - tutaj nadciśnienie wyprzedza rozpoznanie schorzenia i jest obecne w chwili diagnozy.

Nieleczone nadciśnienie jest ważnym czynnikiem ryzyka zespołu angiopatii cukrzycowej, czyli zmian w obrębie naczyń krwionośnych, które często prowadzą do postępu choroby niedokrwiennej serca, niewydolności nerek, uszkodzenia siatkówki, stopy cukrzycowej czy wystąpienia stanów zawałowych i udarów mózgu. Dlatego też, zgodnie z obecnie obowiązującymi kryteriami, celem terapii jest uzyskanie wartości ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg lub poniżej 125/75 mm Hg u pacjentów z białkomoczem przekraczającym 1 g dziennie. Warunkiem rozpoczęcia leczenia jest wyrównanie poziomu glukozy we krwi.

Idealny lek hipotensyjny dla diabetyków powinien nie tylko skutecznie normalizować ciśnienie tętnicze, ale także wykazywać obojętność metaboliczną. Ze względu na dodatkowe korzyści terapeutyczne, związane przede wszystkim z bezpieczeństwem stosowania, działaniem nefro- i kardioprotekcyjnym oraz stosunkowo niską ceną, do preferowanych preparatów w leczeniu nadciśnienia u cukrzyków zaliczane są przede wszystkim ACE-inhibitory. Niewątpliwą zaletą leków tej klasy jest brak wpływu na wydzielanie insuliny i metabolizm glukozy. Wykazano również, że inhibitory konwertazy angiotensynowej skutecznie redukują białkomocz, zmniejszają ciśnienie w kłębuszku nerkowym, nie wpływając jednocześnie na sam proces filtracji w nerkach. Ma to szczególne znaczenie dla chorych z wczesnym stadium nefropatii cukrzycowej. Specjaliści zalecają jednak, aby środki ostrożności przy ich stosowaniu zachowały osoby starsze oraz pacjenci z niewydolnością nerek. Innym problemem jest suchy, męczący kaszel, jaki może się pojawić w trakcie leczenia ACE-inhibitorami. Skuteczną alternatywę mogą w tym przypadku stanowić sartany - leki zaliczane do antagonistów receptora dla angiotensyny II, odznaczające się podobnym profilem skuteczności.

Wskazaniem do stosowania β-adrenolityków u pacjentów z cukrzycą jest przebyty zawał mięśnia sercowego i stabilna choroba wieńcowa. W tej grupie zalecane jest również jednoczesne podawanie statyn i kwasu acetylosalicylowego w dziennej dawce 75-325 mg. Ten rodzaj terapii może wiązać się jednak z licznymi powikłaniami. W wyniku antagonistycznego działania nieselektywnych β-adrenolityków w stosunku do amin katecholowych dochodzi do nasilenia aktywności doustnych leków przeciwcukrzycowych. Interakcja uznawana jest za niebezpieczną ze względu na zniesienie przez β-blokery niektórych charakterystycznych objawów hipoglikemii (np. tachykardii, kołatania serca, drżenia rąk). Występujące niedocukrzenie może pozostać nierozpoznane, co stanowi realne zagrożenie dla życia pacjenta.


Nadciśnienie a choroby nerek

Już od dłuższego czasu starano się ustalić, czy schorzenia nerek są przyczyną nadciśnienia tętniczego, czy to może właśnie zwiększone ciśnienie uszkadza nerki. Dziś już wiemy, że powiązanie tych 2 czynników jest niezwykle złożone, dlatego oba stwierdzenia należy uznać za słuszne. Częstość objawów sercowo-naczyniowych w przebiegu nefropatii zależy od stopnia uszkodzenia tego narządu, wieku, płci (występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet) i ilości soli kuchennej w diecie. W warunkach fizjologicznych ilości wydalanego sodu dostosowana jest do jego poboru. Sytuacja komplikuje się jednak u pacjentów z nadciśnieniem. Dochodzi wówczas do hiperwolemii (czyli wzrostu płynu w łożysku naczyniowym), a ta z kolei jeszcze bardziej nasila objawy schorzenia. Nie zapominajmy, że na procesy te wpływają także układ współczulny i czynniki hormonalne (m.in. nadaktywności systemu RAA).

Duże znaczenie w terapii przewlekłych schorzeń nerek posiada ograniczenie białkomoczu, który - jak się okazało - może powodować silne zwłóknienie nerek. Pierwszym zauważonym objawem jest natomiast podwyższone ciśnienie krwi, zmierzone np. przy okazji badań okresowych, lub częstsze niż zwykle oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy. Obok leczenia farmakologicznego ważna jest tutaj właściwa postawa chorego. Potwierdzono, że redukcja masy ciała, ograniczenie ilości soli (mniej niż 5 g na dobę), zaprzestanie palenia, zapobieganie niedoborom witaminy B6, B12 i kwasu foliowego może znacznie zmniejszyć wydalanie białka z moczem.

Poważnym problemem może okazać się również wysokie stężenie potasu we krwi. Niektóre leki powszechne w leczeniu nadciśnienia (m.in. ACE-inhibitory, sartany, β-adrenolityki, diuretyki oszczędzające potas) przyczyniają się do hiperkaliemii, a ta z kolei bezpośrednio upośledza funkcjonowanie nerek. Pamiętajmy, że podobne działanie wykazują NLPZ oraz niektóre suplementy diety, które w połączeniu z dietą bogatą w potas (ziemniaki, pomidory, brokuły, marchew, ryby, konserwy i przetwory mięsne) mogą doprowadzić do nasilenia objawów schorzenia.


Nadczynność tarczycy

Funkcjonowanie układu krążenia podlega istotnym zmianom w odpowiedzi na zaburzenia w wydzielaniu hormonów tarczycy. Klinicznymi objawami takiej sytuacji są m.in.: zaburzenia rytmu serca, uczucie duszności, tachykardia, dolegliwości dławicowe i nadciśnienie tętnicze. Dochodzi także do obniżenia oporu naczyń żylnych i zwiększenie ryzyka udarów mózgu. Błędne rozpoznanie pociąga za sobą nieskuteczność terapii, co w skrajnych przypadkach może być powodem wystąpienia ciężkich powikłań. Należy pamiętać, że objawy sercowo-naczyniowe są często pierwszym symptomem nadczynności tarczycy, co jest widoczne szczególnie u osób starszych.

Terapia nadczynności tarczycy w przypadku powikłań sercowo-naczyniowych nie odbiega mocno od ogólnie przyjętych standardów. Główną grupą preparatów są tyreostatyki. W leczeniu uzupełniającym na pierwszy plan wysuwają się jednak β-adrenolityki, a w szczególności propranolol. Wykazano, że poza korzystnym działaniem na układ krążenia hamuje on przekształcanie tyroksyny do aktywniejszej trójjodotyroniny, co redukuje objawy zarówno nadczynności tarczycy, jak i schorzeń współistniejących.

Na podkreślenie zasługuje oporność pacjentów z nadczynnością tarczycy na glikozydy naparstnicy. Leki te, nadal chętnie stosowane w niewydolności serca, zwłaszcza z towarzyszącym migotaniem przedsionków, zwykle nie powodują u chorych z nadczynnością tarczycy spodziewanego zwolnienia częstości rytmu komór ani oczekiwanego działania antyarytmicznego. Ocenia się, że może to być przyczyną częstych przypadków przedawkowania preparatów Digitalis purpurea.


Zaburzenia erekcji

Badania wykazały, że nawet 70 proc. mężczyzn w pewnym momencie swojego życia doświadcza zaburzeń funkcji seksualnych. Ocenia się jednak, że dolegliwości mogą być bardziej powszechne niż obecnie się sądzi, gdyż wielu chorych przez wiele lat nie zgłasza się do lekarza. Tradycyjnie uznawano, że zaburzenia tego typu mają podłoże psychiczne i powinny być leczone przez seksuologów lub urologów. Doniesienia z ostatnich lat wskazują jednak, że istotną przyczyną mogą być także zmiany miażdżycowe naczyń zmniejszające przepływ krwi w tętnicach zaopatrujących narządy płciowe. Warto pamiętać, że dodatkowym czynnikiem ryzyka jest również zaawansowana cukrzyca, choroba wieńcowa, stres oraz nadmierny wysiłek fizyczny.

Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zmiany struktury naczyń krwionośnych prącia. Przebudowane tętniczki są znacznie lepiej chronione przed wysokim ciśnieniem, ale słabiej reagują na rozszerzenie w momencie pobudzenia docierającego drogą nerwową. Zaobserwowano, że nie ma znaczenia, jak długo pacjent choruje na nadciśnienie, ale jak wysokie wartości osiąga. Dlatego nierzadko dolegliwości tego typu dotyczą również młodych mężczyzn doświadczających częstych, ale krótkotrwałych skoków ciśnienia.

Farmakoterapia zaburzeń erekcji powinna zostać rozpoczęta od ustalenia głównego czynnika sprawczego. Jeśli jest nim nadciśnienie, należy wziąć pod uwagę, że niektóre leki hipotensyjne (np. spironolakton, klonidyna, diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki) mogą przyczynić się do nasilenia zaburzeń seksualnych. Obecnie duże znaczenie posiadają także inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil), które - jak się okazało - mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u chorych stosujących terapię wielolekową. Ze względu na ryzyko nieodwracalnego spadku ciśnienia preparatów tych nie można również łączyć z nitratami (np. nitrogliceryną) powszechnie stosowanymi w stabilnej chorobie wieńcowej i z lekami α-adrenolitycznymi.

Autor: Michał Pstrągowski

Komentarze

  • 2016-03-31 gość

    dieta ma duży wpływ, odpowiednio dobrana może przynieść dobre rezultaty, tak było u mnie dodatkowo wspomagam się spedrą i efekty widać od razu..