Leczenie bólu u dzieci

Leczenie ostrego bólu towarzyszącego zakażeniom nie różni się zasadniczo od postępowania przeciwgorączkowego. Również w tym przypadku standardem - zgodnie z zaleceniami WHO - jest paracetamol, a tym samym wszystkie zasady jego stosowania odnoszące się do leczenia przeciwgorączkowego u dzieci.

W związku z możliwością niedodawkowania leku, a tym samym braku osiągnięcia skutku terapeutycznego, szczególnie w leczeniu przeciwbólowym należy pamiętać o konieczności stosowania maksymalnych zalecanych dawek paracetamolu. Podobnie jak w leczeniu przeciwgorączkowym, poza paracetamolem do podstawowych leków o skuteczności przeciwbólowej zaliczane są również NLPZ, w szczególności ibuprofen.


Pierwszy szczebel drabiny analgetycznej

NLPZ i paracetamol stanowią grupę leków pierwszego rzutu, czyli tzw. pierwszy szczebel drabiny analgetycznej opracowany przez WHO dla leczenia bólu. Odpowiada on również polskim standardom leczenia bólu. Ponieważ w przypadku leczenia przeciwbólowego z wykorzystaniem NLPZ stosujemy maksymalne dopuszczone dawki, wymagane jest w tym przypadku przestrzeganie ustalonych zasad leczenia u dzieci. Dzięki takiemu postępowaniu możliwe jest zminimalizowanie ryzyka nefro- i gastrotoksyczności charakteryzujących tą grupę leków.


Drugi szczebel drabiny analgetycznej

Silne bóle występujące u dzieci można uśmierzyć poprzez wzmocnienie działania leków stanowiących pierwszy szczebel drabiny analgetycznej słabym opioidem (paracetamol lub NLPZ w połączeniu z tramadolem). Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym o działaniu ośrodkowym. Należy do czystych nieselektywnie działających agonistów receptorów opioidowych. Spośród innych mechanizmów działania przeciwbólowego wymienia się hamowanie neuronalnego wychwytu noradrenaliny oraz nasilenie uwalniania serotoniny. Tramadol wykazuje dodatkowo działanie przeciwkaszlowe.

W przeciwieństwie do innego opioidowego leku przeciwbólowego – morfiny, tramadol zastosowany w zalecanych dawkach nie hamuje czynności układu oddechowego, nie zaburza również motoryki przewodu pokarmowego i nie wywiera znaczącego wpływu na układ krążenia. Siła działania przeciwbólowego tramadolu oceniona została na 1/10 do 1/6 siły morfiny. Biodostępność leku jest uzależniona drogą jego podania i tak po podaniu doustnym wynosi ok. 68 proc. (leczenie przewlekłe podnosi biodostępność do 90-100 proc.), po podaniu doodbytniczym osiąga wartość ok. 78 proc. oraz prawie 100 proc. po domięśniowym zastosowaniu tramadolu.

Lek wiąże się z białkami osocza w około 20 proc., przenika barierę krew-mózg oraz łożysko. Tramadol jest głównie metabolizowany w procesie N- i O-demetylacji oraz sprzęgania pochodnych O-demetylowanyh z kwasem glukuronowym. Aktywność farmakologiczną wykazuje jedynie O-demetylotramadol. Okres połowiczej eliminacji wynosi ok. 6 h. Tramadol i jego metabolity są prawie całkowicie wydalane z moczem. Eliminacja leku może ulec wydłużeniu w przypadku niewydolności nerek i wątroby.

W przypadku stosowania tramadolu zalecaną zasadą jest podawanie najmniejszej skutecznej przeciwbólowej dawki leku. Dopuszcza się stosowanie leku w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego u dzieci powyżej 12 m.ż., nie zaleca się go natomiast u kobiet w ciąży. Zastosowany jednak w okresie przed- i okołoporodowym nie zaburza czynności skurczowej macicy. W trakcie laktacji około 0,1 proc. dawki leku przyjętej przez matkę przenika do mleka. Z tego powodu lek nie jest również zalecany w trakcie karmienia piersią, jednakże w przypadku jednorazowego zastosowania leku nie jest konieczne przerywanie karmienia piersią. W leczeniu bólu występującego u dzieci tramadol stosowany jest zazwyczaj podskórnie, doustnie lub dożylnie w dawce 1-2 mg/kg m.c. jednak nie więcej niż 8 mg/kg m.c.

U dorosłych oraz starszych dzieci paracetamol lub NLPZ można zastosować również w skojarzeniu z kodeiną podaną w postaci doustnej w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c. Kodeina wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwkaszlowe. Dobrze i szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, metabolizowana jest w wątrobie do morfiny i norkodeiny, natomiast wydalana z moczem głównie w postaci związanej (glukuroniany). T0,5 wynosi około 3 h. Kodeina wchodzi w skład wielu preparatów złożonych o działaniu przeciwbólowym.


Trzeci szczebel drabiny analgetycznej

Leczenie przeciwbólowe terminalnie chorych na nowotwory dzieci, zmusza do korzystania z trzeciego szczebla drabiny analgetycznej (paracetamol i opioid). Dołączenie do opioidów paracetamolu pozwala nie tylko na zwiększenie skuteczności leczenia przeciwbólowego, lecz przede wszystkim umożliwia ograniczenie dawek opioidów, a przez to zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów działania niepożądanego. Innym postępowaniem zmniejszającym ryzyko rozwoju tolerancji na opioidy jest stosowanie preparatów transdermalnym, po zastosowaniu których, utrzymuje się stałe stężenie leku przez określony czas.

Morfina jest po paracetamolu, drugim podstawowym lekiem stosowanym w postępowaniu przeciwbólowym u dzieci. Należy do silnych leków przeciwbólowych. Działa na receptory opioidowe rozmieszczone w o.u.n., jednak szczególne powinowactwo wykazuje do receptorów mi. Lek wywołuje senność, zmiany nastroju, zmniejszenie temperatury ciała oraz zależne od dawki zahamowanie czynności oddechowej.

Działanie przeciwbólowe powodowane jest również poprzez modyfikację uwalniania substancji neuroprzekaźnikowych z włókien nerwowych aferentnych. W tkankach zmienionych zapalnie dochodzi do migracji i zwiększonej koncentracji receptorów opioidowych, co wpływa na obwodowe działanie przeciwbólowe morfiny. Lek rozszerza naczynia krwionośne, początkowo zwiększa, a następnie obniża napięcie błony mięśniowej przewodu pokarmowego, dróg moczowych i żółciowych przy zachowaniu skurczu zwieraczy. W konsekwencji dochodzi do ujawnienia się wielu objawów działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego tj. nudności, wymioty, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, skurcz moczowodów czy dróg żółciowych. Lek dobrze wchłania się po podaniu podskórnym lub domięśniowym.

U dzieci droga podania powinna być dostosowana do sytuacji klinicznej. W bólu nowotworowym zaleca się drogę doustną, natomiast w bólu pooperacyjnym drogę dożylną lub zewnątrzoponową. Nie zaleca się podania domięśniowego ze względu na lęk dzieci przed tego rodzaju iniekcją, krótkie działanie analgetyczne oraz trudne do przewidzenia stężenia opioidu w surowicy. U dzieci powyżej 7 r.ż. może być stosowana metoda PCA (Patient Controlled Analgesia).


Dawkowanie morfiny u noworodków i niemowląt - wlew dożylny

Noworodki od 10-15 µg/kg/h

Niemowlęta od 1-3 m-cy od 15-20 µg/kg/h

Niemowlęta od 3-6 m-cy od 25 µg/kg/h

Niemowlęta powyżej 6 m-cy od 30 µg/kg/h

Dawkowanie morfiny u dzieci powyżej 6 m.ż.
i.v. – 0,05-0,10 mg/kg
s.c. – 0,10-0,15 mg/kg co 4 h
z.o. – 0,03-0,05 mg/kg co 12 h
p.o. – krótko działające – 0,2-0,4 mg/kg co 4 h
p.o. – długo działające – 0,9 mg/kg co 12 h lub 0,6 mg/kg co 8 h

Morfina w około 35 proc. wiąże się z białkami osocza. Jej metabolizm polega głównie na sprzęganiu z kwasem glukuronowym oraz z siarczanami. Procesy N-demetylacji i O-metylacji oraz tworzenia N-tlenków glukuronidów zachodzą w błonie śluzowej jelit i w wątrobie. T0,5 po podaniu i.m. lub i.v. wynosi od 1,5 do 4,5 h. Po podaniu pozajelitowym ok. 90 proc. ulega wydaleniu w ciągu 24 h, głównie w postaci sprzężonej oraz w postaci wolnej morfiny, glukuronidu normorfiny czy jako normorfina. Zwiększenie kwasowości moczu sprzyja zwiększeniu wydalania wolnej morfiny.

W ciężkim, przewlekłym bólu występującym u terminalnie chorych na nowotwory dzieci, możliwe jest zastosowanie innych opioidów. Spośród nich wymienia się petydynę - niezalecaną obecnie u dzieci ze względu na potencjalną toksyczność i krótki czas działania, buprenorfinę, która w Polsce jest wciąż mało poznanym lekiem oraz fentanyl.
Fentanyl jest silnym lekiem przeciwbólowym z grupy czystych agonistów receptora opioidowego mi. Główne działanie terapeutyczne to analgezja i uspokojenie. Działania niepożądane są częstsze po przekroczeniu stężenia 2 ng/ml fentanylu w surowicy. Za minimalne efektywne stężenie analgetyczne (MAC) przyjmuje się wartości z zakresu 0,3-1,5 ng/ml (u osób wcześniej nie leczonych opioidami). Ze wzrostem tolerancji na lek zwiększa się jego MAC oraz stężenia, przy których nasilają się działania niepożądane.

Fentanyl w około 84 proc. wiąże się z białkami osocza. Metabolizowany jest głównie w wątrobie przy udziale cytochromu P-450 CYP3A4. Główny metabolit – norfentanyl jest nieaktywny. Około 75 proc. dawki wydalane jest z moczem w większości w postaci metabolitów.

Dawkowanie fentanylu ustala się indywidualnie, w oparciu o ocenę stanu ogólnego, rozpoznania, dotychczasowego stosowania opioidów oraz występowania tolerancji na opioidy. Możliwe jest zastosowanie fentanylu w postaci systemów transdermalnych u pacjentów pediatrycznych. U osób wcześniej leczonych opioidami, zarówno dorosłych, jak i dzieci przed pierwszym zastosowaniem fentanylu należy obliczyć dobowe zapotrzebowanie na fentanyl w postaci transdermalnej (Dzieci powyżej 2 r.ż.: morfina p.o. 30-44 mg/24 h = fentanyl plaster 12,5 µg/h; morfina p.o. 45-134 mg/24 h = fentanyl plaster 25 µg/h). U dzieci po usunięciu plastra stężenie fentanylu we krwi zmniejsza się stopniowo osiągając 50 proc. wartości wyjściowej po około 22-25 h.

Dzieci odczuwają ból w tak samo nieprzyjemny sposób jak osoby dorosłe, stąd wymagają analogicznej diagnostyki oraz leczenia. Pomimo dostępności wielu metod oceniających ból u dzieci, prawidłowe jego oszacowanie często pozostaje dużym problemem. W wielu przypadkach terminalnie chorych dzieci, przeciwni prowadzeniu skutecznego leczenia są rodzice, którzy obawiają się rozwoju tolerancji lub innych objawów działania niepożądanego. Fakty te sprawiają, że pomimo wielu dostępnych leków, bóle występujące u dzieci wciąż nie podlegają w wielu przypadkach odpowiedniemu leczeniu.

Autor: dr n. farm. Monika Balcerkiewicz

Komentarze