Hormonalna terapia zastępcza – mity i fakty. Ginekolog, endokrynolog i kardiolog o htz

Rozmowa z: dr n. med. Danutą Zalewską-Rydzkowską – endokrynologiem ze Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy, dr Julitą Kowalską-Palacz – ginekologiem- położnikiem z Bydgoszczy i dr. n. med. Gwidonem Polakiem – kardiologiem ze Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy.

Na temat Hormonalnej Terapii Zastępczej narosło wiele mitów. Publikuje się wyniki badań często sprzecznych z sobą. Postanowiliśmy zapytać o zdanie na temat HTZ lekarzy specjalistów: endokrynologii, ginekologii i kardiologii.


Endokrynolog, internista – dr Danuta Zalewska-Rydzkowska:

– Przyjmuje się, że 1/3 życia kobiety przypada na okres pomenopauzalny i jest to czas, kiedy jest ona bardzo aktywna zawodowo. A więc nie jest to problem błahy, jeśli kobieta czuje się bardzo źle, a musi podejmować ważne życiowo i zawodowo decyzje. Hormonalną terapię zastępczą należy rozpatrywać bardzo indywidualnie. Pogląd, że coś jest dobre dla wszystkich, kryje w sobie bardzo dużo zagrożeń. Po okresie wielkiego zachwytu tym leczeniem przyszedł okres negacji, kiedy autorytety medyczne wręcz potępiły HTZ.

Proponuje się hormonalną terapię zastępczą kobiecie, u której są wskazania do tego typu leczenia przy braku przeciwwskazań. Jeżeli pacjentka ma aktywną chorobę zakrzepowo-zatorową, ostrą chorobę wątroby, nawroty raka sutka i błony śluzowej macicy, to absolutnie nie możemy stosować hormonów, bo istnieje nawet zagrożenie życia. Do przeciwwskazań względnych należą niejasne krwawienia z macicy, niezdiagnozowane guzki w piersiach, rak sutka i błony śluzowej macicy w wywiadzie oraz rodzinne występowanie zakrzepicy i raka sutka. Są różne drogi podania. Najbardziej popularna jest droga doustna, czyli tabletki. Ale jest też droga podania przezskórna: plastry, żele, kremy. Są też implanty, wkładki domaciczne, pierścienie.

Wybór jest zatem bardzo duży i należałoby go zindywidualizować. Bezpieczeństwo tej terapii wiąże się z dawką i z chemicznym składnikiem, który wchodzi w skład danego leku. Aktualnie panuje pogląd, że należy dać możliwie jak najniższą dawkę skuteczną. Bezpieczeństwo łączy się też z drogą podania. Stosując tabletki, nie można pominąć wątroby, a podając hormony przez skórę omija się ten niekiedy niekorzystny efekt. Ważny jest też czas terapii.

Przyjmuje się, że nie powinien on być dłuższy niż 5 lat. My, endokrynolodzy, proponujemy pacjentkom badania dodatkowe, w tym hormonalne. Chodzi głównie o wykluczenie patologii przysadki jako przyczyny zaburzeń miesiączkowania. Badamy też masę ciała, ciśnienie tętnicze i stężenie glukozy we krwi. Jeżeli jest taka potrzeba, badamy też trójglicerydy oraz Alat, czyli enzym wydolności komórki wątroby. Niekiedy kobieta ma przeprowadzane także badanie densytometryczne gęstości kości. Jednak zawsze, podkreślam to, zawsze kobieta jest konsultowana ginekologicznie.

Są preparaty bez recepty zawierające substancje zwane fitoestrogenami, które teoretycznie mogą działać jak estrogeny. Jednak brak jest dobrych badań o prawidłowej konstrukcji naukowej, które dałyby w sposób jednoznaczny odpowiedź, czy stosować je czy nie, komu i w jakiej dawce. Mogą sięgnąć po fitoestrogeny panie, które mają zakaz stosowania hormonów, panie, które nie akceptują klasycznej HTZ oraz kobiety w okresie okołomenopauzalnym z zaburzeniami snu, nadmiernym poceniem, napadowym kołataniem serca. Jest to jedna z alternatywnych metod leczenia menopauzy. Pierwszą proponowaną jest dieta bogata w wapń i magnez oraz suplementacja witamin. Zalecaną witaminą młodości jest witamina E. Druga metoda to psychologia i praktyki duchowe. Kolejna grupa to ćwiczenia fizyczne, a więc także zapobieganie osteoporozie.


Ginekolog-położnik – dr Julita Kowalska-Palacz:

– Podawanie hormonów bez jakichkolwiek badań jest niedopuszczalne. Pacjentka decydując się na tę terapię musi być do tego przygotowana i ja jako lekarz , a ona jako pacjent musi być całkowicie przekonana, że nie grożą jej żadne powikłania. Podstawowe badania to: mammografia, badania wydolności wątroby i krzepnięcia. Wielu ginekologów, szczególnie w pismach kobiecych wypowiada się na temat konieczności badań hormonalnych.

Uważam, że badania poziomu hormonów w wieku okołomenopauzalnym czy w okresie oczywistego przekwitania właściwie mija się z celem, bo to jest wyważanie otwartych drzwi. Jeżeli wiemy, ile kobieta ma lat, że już nie miesiączkuje albo to miesiączkowanie jest nieregularne, to znaczy, że jej hormony są kiepskie. I potwierdzanie tylko tego, że poziom hormonów jest nieprawidłowy, nie jest konieczne.

Uważam, że najlepsze środki hormonalne to takie, które pomagają pacjentce. Kobietom, które mają wysoki poziom trójglicerydów bądź cholesterolu, lepiej podawać środki przezskórne. A jeżeli nie ma takich przeciwwskazań, bezpiecznie możemy podawać środki doustne w postaci tabletek. Na podstawie badań przeprowadzanych na świecie bezpiecznym czasem podawania hormonów jest okres do 10 lat, chociaż Amerykanie stosują HTZ również u 80-letnich kobiet.

Czy HTZ wywołuje raka piersi? Tu zdania naukowców są podzielone. Jeżeli chcemy podać kobiecie hormony, to musimy mieć pewność, że jej piersi są zdrowe i nie ma sygnałów, które świadczyłyby o tym, że w przyszłości nowotwór może się rozwinąć. Natomiast HTZ nie wywołuje raka piersi, bo przecież są to estrogeny, czyli hormony kobiece. Gdybyśmy tak sądzili, to każda kobieta musiałaby mieć raka piersi, bo przecież w swoim życiu od okresu pokwitania ma te hormony na różnym poziomie.

Ja nigdy nie namawiam wątpiących kobiet do HTZ. Mogą one stosować preparaty sojowe czy homeopatyczne, które niekiedy łagodzą dolegliwości związane z menopauzą. Z pewnością te środki nie zaszkodzą, chociaż ja jestem za odpowiednio dobranymi hormonami. Hormonalna terapia zastępcza to nie jest eliksir młodości. Na pewno hormony łagodzą objawy menopauzy i poprawiają jakość życia, opóźniając procesy starzenia, np. osteoporozę, wiotkość skóry. Ale jeżeli kobieta z różnych powodów nie chce stosować hormonalnej terapii zastępczej, lekarz nie powinien jej do tego na siłę namawiać.


Kardiolog – dr n. med. Gwidon Polak:

– Wokół hormonalnej terapii zastępczej i jej wpływu na układ krążenia narosło wiele nieporozumień. W latach 90. panowała opinia pozytywna. Uważano, że HTZ zapobiega czy spowalnia rozwój chorób układu krążenia u kobiet, zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca. Ten pogląd zmienił się radykalnie na przełomie wieku, kiedy opublikowano 2 duże badania kliniczne wpływu HTZ na profilaktykę zawałów serca i udarów mózgu. Te badania obejmowały wiele tysięcy kobiet i wykazały, że HTZ zwiększa ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, udaru mózgu oraz zawału serca . Z tego powodu doszło do wyklęcia HTZ i ten pogląd niesłusznie utrzymuje się do dziś.

Okazuje się, że badania były źle skonstruowane. Po pierwsze, włączono do badania kobiety ze średnią wieku 63 i 67 lat, tak więc kobiety w wielu przypadkach kilkanaście lat po menopauzie. Drugim zarzutem było zastosowanie estrogenów skoniungowanych końskich, a nie estrogenów naturalnych. Wreszcie trzeci zarzut, to podawanie ich doustnie, a nie w postaci przezskórnej. Tamten schemat badania nijak nie ma się do współczesnej hormonalnej terapii zastępczej, która, po pierwsze, jest terapią przezskórną, po drugie, stosuje się estrogeny wyłącznie naturalne, po trzecie – co najważniejsze – włącza się je kobietom bezpośrednio po menopauzie. W roku 2007 ten sam zespół autorów, który w roku 2002 wykazał, że HTZ szkodzi, przeanalizował powtórnie wcześniejsze badania i wykazał, że odpowiednio wcześnie po menopauzie zastosowana terapia zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

A zatem HTZ chroni serce, o ile jest stosowana prawidłowo, czyli rozpoczęta wcześnie, gdy pojawiają się objawy menopauzy, gdy podawane są hormony naturalne, w postaci plastrów przez skórę. Należy unikać podawania estrogenów doustnie w postaci tabletek, bo przechodząc przez wątrobę wpływają na syntezę wielu białek, mogą podwyższać ciśnienie krwi i poziom trójglicerydów. Kardiolodzy sugerują stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (oczywiście przy braku przeciwwskazań!), ale to ginekolog decyduje, czy konieczne jest wcześniejsze badanie poziomu hormonów.

Według badań klinicznych HTZ należy stosować minimum od 3 do 5 lat. Czy terapię należy wydłużać – jest to sprawa do dyskusji. Jednak pacjentka powinna znajdować się przez cały czas terapii pod opieką lekarza specjalisty.

Autor: Barbara Kozber

Komentarze