Co leży na wątrobie

Ocenia się, że w krajach Europy Zachodniej schorzenia wątroby dotyczą 5 proc. populacji. Nie zawsze w grę wchodzi farmakoterapia przyczynowa, leczenie schorzeń wątroby może się ograniczać do działania hepatoprotekcyjnego, mającego działanie ochronne przed czynnikami toksycznymi i poprawiające funkcje metaboliczne i detoksykacyjne.

Wirusowe zapalenie wątroby

Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się szybko postępującymi zmianami martwiczymi i zapalnymi w wątrobie, wywołanymi przez wirusy:

- pierwotnie hepatotropowe – wirusy zapalenia wątroby A, B, C, D, E,
- wtórnie hepatotropowe – zapalenie wątroby jest jednym z objawów EBV, CMV, HSV, różyczki, ospy wietrznej, odry, żółtej gorączki.

Jedynym rezerwuarem wirusa WZW typ A (HAV) są ludzie. Zakażenie następuje najczęściej drogą pokarmową (możliwe jest także podczas kontaktu seksualnego czy przez skażone igły). Okres wylęgania się choroby wynosi średnio 30 dni. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A często ma przebieg bezobjawowy lub subkliniczny. W przypadkach objawowych wyróżnia się następujące postaci: bezżółtaczkową, żółtaczkową, cholestatyczną.

Najczęstszymi objawami są: męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni oraz stawów. W postaci cholestatycznej dominuje świąd skóry. Rezerwuarami wirusów HBV, HDV oraz HCV są ludzie chorzy lub nosiciele, a zakażenie odbywa się drogą pozajelitową (kontakt ze skażoną krwią), płciową, okołoporodową. Wystąpienie WZW typ D jest możliwe tylko w obecności wirusa HBV (równoczesne zakażenie lub nadkażenie nosiciela HBV). Średni okres wylęgania jest tu dłuższy niż w przypadku WZW typ A i wynosi dla typu B 70-80 dni, dla typu D – 35 dni, a dla typu C – 50 dni. Patogeneza ostrego WZW typ E nie jest dokładnie poznana. Zakażenie następuje na drodze pokarmowej, zwłaszcza w wyniku spożycia skażonej wody, bardzo rzadko przez kontakt z chorym. W Polsce zanotowano tylko kilka przypadków WZW typ E, przywleczonych z obszarów endemicznych (kraje Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej). Trwająca ponad pół roku choroba wątroby, wywołana przewlekłym zakażeniem HBV czy HCV może prowadzić do raka wątrobowokomórkowego.


Polekowe uszkodzenie wątroby

Uszkodzenie wątroby przez lek, powodujące wzrost biochemicznych wskaźników czynności wątroby, takich jak: ALT, ALP, bilirubina, może być wynikiem hepatotoksyczności leku: zależnej od dawki (paracetamol), idiosynkrazji na lek lub jego metabolit czy reakcji alergicznej. Może przybierać postać:

- ostrą – kryteria biochemiczne utrzymują się do 3 miesięcy,
- przewlekłą – kryteria biochemiczne utrzymują się powyżej 3 miesięcy,
- ciężką – spełnione kryteria biochemiczne oraz przynajmniej 1 z następujących objawów: żółtaczka, osoczowe zaburzenia krzepnięcia, encefalopatia wątrobowa,
- piorunującą – prowadzi do ciężkich zaburzeń krzepnięcia krwi i encefalopatii w ciągu 1-30 dni od wystąpienia objawów.

Hepatotoksyczne działanie leków jest przyczyną ponad połowy przypadków ostrej niewydolności komórki wątrobowej. Objawy mogą występować zarówno w krótkim okresie po podaniu leku, jak również z kilkumiesięcznym opóźnieniem. Pragnę zwrócić uwagę na ostre uszkodzenie wątrobowokomórkowe, wywołane przez paracetamol. Ten niezwykle popularny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy wywołuje groźne zatrucia w przypadku przyjęcia 7,5-15 g (dawka 15-30 g bywa śmiertelna). Początkowo występować mogą jedynie nudności i wymioty, ustępujące po 24 godzinach. Jeśli objawy te utrzymują się dłużej niż dobę i pojawia się tkliwość w okolicy wątroby, zwykle zapowiada to martwicę narządu. Ponadto obserwuje się: żółtaczkę, wzrost stężenia bilirubiny i aktywności aminotransferaz w surowicy, hipoglikemię, kwasicę metaboliczną, senność, śpiączkę, skąpomocz.

Działanie hepatotoksyczne prezentują różne substancje. Wśród nich są antybiotyki przeciwgrzybicze, wśród których z kolei szczególną rolę przypisuje się flukonazolowi. U 5-7 proc. osób przyjmujących tę substancję obserwuje się przemijający wzrost stężenia aminotransferaz oraz fosfatazy alkalicznej. Nieprawidłowa czynność wątroby, z możliwością ciężkiego uszkodzenia wątroby z cholestazą, a nawet martwicą komórki wątrobowej i marskością, występuje u 3-20 proc. pacjentów otrzymujących amiodaron. Żółtaczka, zapalenie wątroby opisywane są u chorych otrzymujących diklofenak. Szeroko stosowana (również OTC) ranitydyna powoduje wzrost AspAT, AIAT, bilirubiny. Mimo że objawy te są przemijające, mogą prowadzić do zapalenia wątroby.

Działania niepożądane leków są najczęstszą przyczyną biegunek nieinfekcyjnych. Powodują je nie tylko antybiotyki o szerokim zakresie działania, ale także leki antyarytmiczne (b-blokery, diltiazem), leki hipotensyjne (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki), NLPZ, teofilina, leki przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny), metformina, cytostatyki, hormony tarczycy czy H2 blokery, leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek magnezu).


Zatrucia grzybami

Kolejnymi czynnikami uszkadzającymi wątrobę są toksyny grzybów. Od 8 do 12 godzin po spożyciu muchomora sromotnikowego występują nudności, wymioty, biegunka. Objawy ostrej niewydolności wątroby pojawiają się później, niekiedy po przejściowej poprawie samopoczucia. Muchomor sromotnikowy zawiera 3 grupy toksyn: amatoksyny, falloidyny, fallolizyny, przy czym pierwsze z wymienionych są najgroźniejsze. Trwale wiążą się z wątrobą (powodują martwicę), uszkadzają cewki nerkowe.


Alkoholowa choroba wątroby

Czynnikiem uszkadzającym wątrobę jest także alkohol. W tym przypadku zmiany rozwijają kolejno:

- alkoholowe stłuszczenie wątroby,
- alkoholowe zapalenie wątroby,
- alkoholowa marskość wątroby.

Poszczególne stadia nie są od siebie wyraźnie odgraniczone, a niekiedy występują równocześnie. Ryzyko rozwoju choroby istnieje w przypadku przewlekłego nadużywania alkoholu w ilości np. 1 l wina lub 2 litry piwa lub 5-6 drinków dziennie. Na uszkodzenie wątroby o tym podłożu najbardziej narażone są kobiety (mniejsza dawka szkodliwa, szybszy postęp choroby).


Leczenie chorób wątroby

W przypadku WZW A, B, D nie stosuje się leczenia przyczynowego. Należy przede wszystkim utrzymać prawidłowe nawodnienie organizmu. Zaleca się ponadto: dietę bogatą w łatwo przyswajalne węglowodany, ograniczenie aktywności fizycznej w fazie ostrej oraz pierwszym miesiącu rekonwalescencji, abstynencję od alkoholu przez pół roku. Leczenie hepatotoksycznego wpływu leków polega na zakończeniu terapii podejrzewanym o to preparatem. W przypadku reakcji alergicznych istnieje konieczność podawania kortykosteroidów. Brak jest specyficznych środków odtruwających (wyjątek stanowi N-acetylocysteina stosowana w zatruciu paracetamolem). W ciężkiej niewydolności wątroby jedynym sposobem uratowania życia jest przeszczepienie narządu.

Leczenie objawowe biegunek polega przede wszystkim na właściwym nawadnianiu organizmu (doustny płyn glukozowo-elektrolitowy). W przypadkach przewlekłych należy uzupełnić także niedobory witamin i pierwiastków śladowych. Skutecznymi lekami hamującymi wzmożoną perystaltykę jelit są środki spazmolityczne (np. drotaweryna) oraz opioidy, np. loperamid. Dobrze tolerowanymi substancjami są: diosmektyn, węgiel leczniczy, a także borówka czarna. Niebagatelną rolę odgrywają preparaty zawierające bakterie kwasu mlekowego czy drożdże. Biegunki: o podłożu bakteryjnym, przewlekłe, wywołane przez toksyny powinny być diagnozowane i leczone przyczynowo przez lekarza.


Bibliografia

1. Szczeklik A., Gajewski P. (red.), Kompendium medycyny praktycznej. Choroby wewnętrzne.
2. Jachowicz R., Farmacja praktyczna.
3. Nowiny Lekarskie 2004, 73, 1, 46-49 Grzymisławski M., Hepatotoksyczność leków, „Nowiny Lekarskie” 2004; 73; 1: 46-49; http://www.hcv.pl/hepatotoksycznosc_lekow.php.
4. Maxen A., Hoffbauer G., Heeke A., Wszystko o lekach.

Autor: mgr farmacji Beata Chudzińska

Komentarze