W raporcie powinny być zawarte następujące informacje:

•    płeć, wiek, inicjały pacjenta,
•    dane farmaceuty (osoby zgłaszającej), w tym telefon kontaktowy,
•    nazwa produktu leczniczego,
•    droga podania leku,
•    charakter działania niepożądanego (opis reakcji, długość trwania),
•    choroby współistniejące (alergie, wcześniejsze reakcje na leki).

Wypełniony formularz ma charakter poufny. Ośrodkiem zbierającym raporty zgłoszeniowe w Polsce jest wspomniany Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Dane kontaktowe:

Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji
ul. Ząbkowska 41, 03-736 Warszawa
tel. (22) 49 21 301, fax (22) 49 21 309

Zgłoszenia o wystąpieniu polekowych działań niepożądanych przyjmują również:

•    Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków przy Zakładzie Farmakologii Klinicznej Instytutu Kardiologii UM w Poznaniu;
•    Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ w Krakowie;
•    Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków przy Katedrze i Zakładzie Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu.